SAR - Helikoptervelten - Prosjektledelsen har gjort seg utilgjengelige for media - Tilråinger - Stavanger Aftenblad / Teknisk Ukeblad

SHFs sikkerhetstilrådinger

1) Opplæringen personell ved Luftforsvarets avdeling OT&E AW101 mottok ved
konvertering til AW101-612, etterlot kjente og ukjente kompetansemangler hos
personellet. Dette medvirket til velten av helikopter #0268 og utgjør en vedvarende risiko for nye uønskede hendelser.
SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som militær luftfartsmyndighet, gjennomgår kvaliteten på opplæringen som Luftforsvarets personell mottar fra eksterne leverandører, og sikrer at aktiviteten er tilpasset den enkeltes kompetansenivå.

2) Personellet ved Luftforsvarets avdeling OT&E AW101, opplevde at den tekniske
dokumentasjonen for AW101-612 ikke holdt tilstrekkelig kvalitet. Både reelle svakheter
ved dokumentasjonen og manglende tillit til den, øker operativ risiko. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell/Luftkapasiteter, gjennomfører nødvendige tiltak for å sikre at kvaliteten på dokumentasjonen gir grunnlag for tillit hos personellet og trygge operasjoner.

3) En nødvendig betingelse for at AW101-612 #0268 veltet, var at rotoren ble akselerert med kollektiven over minimum pitch on ground. At sjekklisten ikke viser en tydelig sammenheng mellom sentrering av kontrollene og akselerasjon av rotoren, kan ha bidratt til at flygerne ikke var bevisst i situasjonen om viktigheten av å sjekke at
kontrollene er sentrert før rotoren akselereres. SHF tilrår at Leonardo Helicopters gjør endringer i flight reference cards for AW101-612, som sikrer at kontrollenes posisjon sjekkes i umiddelbar forkant av rotorakselerasjon.

4) En nødvendig betingelse for at AW101-612 #0268 veltet, var at rotoren ble akselerert med to motorer. Utformingen av sjekklista for akselerasjon av rotoren (flight reference card 11), bidro til at to motorer ble brukt. SHF tilrår at Leonardo Helicopters gjør endringer i flight reference cards for AW101-612, slik at det kommer tydelig frem i forbindelse med sjekklisten Rotor acceleration at rotoren skal akselereres med én motor.

5) En nødvendig betingelse for at AW101-612 #0268 veltet, var at rotoren ble akselerert med kollektiven over minimum pitch on ground. Da akselerasjonen var i gang, var det ingen barrierer som skulle hindre rotoren i å nå full hastighet. SHF tilrår at Leonardo Helicopters vurderer muligheten for å implementere en teknisk
løsning som hjelper besetningen i et AW101-612 med å unngå å akselerere rotoren med
høy kollektiv når helikopteret står på bakken.

6) I anskaffelsesprosjektet for AW101-612 redningshelikopter har det vært utstrakt bruk av direkte kommunikasjon mellom NAWSARH og Luftforsvarets avdeling OT&E AW101. Dette skapte støy og merarbeid for OT&E og reduserte muligheten til å fokusere på flysikkerhet. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret gjennomfører nødvendige tiltak for å sikre at kommunikasjon mellom NAWSARH og Luftforsvaret følger formelle, hensiktsmessige rutiner.

7) Elementer ved organiseringen av Luftforsvarets avdeling OT&E AW101, bidro til en situasjon med vedvarende høy arbeidsbelastning og et lite konstruktivt samarbeidsklima ved avdelingen. Disse utfordringene var store nok til å utgjøre en trussel mot flysikkerheten. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som militær luftfartsmyndighet, vurderer rammene for
hvordan avdelinger som opererer luftfartøy kan plasseres i organisasjonen og sikrer at
OT&E AW101 organiseres på en måte som gir avdelingen kapasitet til å ivareta sine
pålagte oppgaver uten at det går ut over flysikkerheten.

8) Mangel på effektivt tilsyn og kontroll bidro til at Luftforsvarets avdeling OT&E AW101 fikk store utfordringer med å håndtere et uoversiktlig risikobilde. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som militær luftfartsmyndighet, sikrer at OT&E AW101 blir prioritert for kontroll og tilsyn i samsvar med de behov avdelingen har for ekstern
kvalitetssikring og etterprøving, inkludert faglig kvalitetssikring av programmet for
operativ test og evaluering.

9) Beslutninger i styringsgruppen for anskaffelsesprosjektet for AW101-612
redningshelikopter, påvirker muligheten Luftforsvaret, herunder OT&E AW101, har til å håndtere risiko og usikkerhet. SHF tilrår at Justis- og beredskapsdepartementet som prosjekteier, i samarbeid med Forsvarsdepartementet, etablerer en styringsmodell for prosjektet som sikrer at
beslutninger som påvirker forsvarssektorens rammer og oppgaver i prosjektet, har en
tydelig og troverdig forankring i forsvarssektoren.

10) Det var ikke radiokontakt mellom besetningen på AW101 #0268 og Sola lufthavn før og under hendelsen. Dette kunne under andre omstendigheter ført til betydelig forsinket respons fra lufthavnens brann- og redningsmannskaper. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som operatør av Forsvarets luftfartøyer, etablerer prosedyrer for radiokontakt mellom luftfartøyer og brann- og redningsressurser i situasjoner der radiokontakt ikke er påkrevet, men kan være av betydning for sikkerheten.

11) På den sivile delen av Stavanger lufthavn Sola, er det tatt i bruk et varslingssystem med varslingsknapper som monteres på hangarveggene. At det ikke er montert knapper på Luftforsvarets hangarer, kunne under andre omstendigheter ført til betydelig forsinket respons fra lufthavnens brann- og redningsmannskaper. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som operatør av Forsvarets luftfartøyer, sørger for at
varslingsknapper blir montert på Luftforsvarets hangarer på Sola og på eventuelle andre baser og flystasjoner der dette er et alternativ.

12) Forskjellige flytyper kan kreve forskjellig tilnærming til brann- og redningsarbeid. Mangel på slik informasjon kan både øke risikoen for brannmannskapene og vanskeliggjøre slukke- og redningsarbeidet.
SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som operatør av Forsvarets luftfartøyer, tilser at brann- og
redningsmannskaper som skal respondere på hendelser med Forsvarets luftfartøyer, har nødvending informasjon om og opplæring på de aktuelle luftfartøyene.