Helikopterulykken i East River i fjor - Sikkerhetsstropper/harness druknet 5 pax - Curt Lewis / TU

NTSB Chief: Doors-off Helo Flight Was 'Death Trap'

NTSB Chairman Robert Sumwalt
NTSB Chairman Robert Sumwalt presides over a hearing about the March 11, 2018 crash of an Airbus AS350B2 helicopter into New York City's East River that killed all five passengers aboard. (Photo: NTSB)

In language that was uncharacteristically blunt and direct, this morning National Transportation Safety Board (NTSB) Chairman Robert Sumwalt accused the doors-off photo tour company NYONair, parent of FlyNYON, of turning "a perfectly good helicopter into a death trap" and characterizing it as "madness."

Sumwalt's remarks came as the NTSB held a public hearing in Washington to determine the probable cause of the fatal March 11, 2018 crash of an Airbus AS350B2 helicopter into New York City's East River that killed all five passengers aboard. The passengers drowned after the helicopter rolled inverted in the water when the emergency floats failed to fully inflate. They were unable to extricate themselves from supplemental harnesses they were wearing as a "safety measure" during a doors off, "shoe selfie" photo flight. The harnesses were cross-attached to the rear cabin bulkhead or floor attach points via a tether and locking carabiner with a D-ring. The pilot, who was wearing only a standard seatbelt, extricated himself and survived. The flight was operated by Liberty Helicopters for NYONair.

The NTSB determined the probable cause of the accident was "Liberty Helicopter's use of an NYONair provided passenger harness tether system which caught and activated the floor-mounted engine fuel shutoff lever and resulted in the loss of engine power and subsequent ditching." Contributing factors listed by the NTSB included deficient safety management at Liberty and NYON; Liberty allowing NYON to influence operational control of the flights; and inadequate FAA oversight.

According to the Board, the severity of the accident was affected by "the rapid capsizing of the helicopter due to partial inflation of the emergency flotation system" and Liberty and NYON's use of a supplemental "harness tether system that hindered passenger egress."

The helicopter's engine failed during a "doors off" photo tour flight conducted under 14 CFR 119.1(e)(4)(iii), which allows aerial photography flights to be operated under Part 91 as opposed to the more stringent Part 135 that typically covers air tourism flights. The exemption was designed to allow professional photography flights and other types of aerial work.

During the hearing, NTSB members repeatedly blasted Liberty and NYON's exploitation of what they saw as a glaring loophole in FAA regulations. Co-Chairman Bruce Landsberg called it "a loophole one could fly a helicopter or a truck through." He added, "What happened here was beyond the pale."

Landsberg struggled to contain his incredulity. "I went to FlyNYON's website. They said since inception in 2012 they have flown over 250,000 passengers and now offer flights in Miami, Los Angeles. That doesn't sound like aerial work...and the FAA had difficulty understanding this?"

As it turns out, NTSB staff investigators did discover that FAA inspectors had raised concerns about FlyNYON's operations to their supervisors but were rebuffed. However, none of these inspectors or supervisors availed themselves to obtain a legal opinion from the FAA as to the legality of the operations.

"What they did not do, and we did during the investigation, is contact their legal department-which is a tool available to them-to ask what was this (operation) supposed to be under (Part 91 or Part 135)," said NTSB investigator David Lawrence. "Had they done that, they would have gotten the same legal interpretation we received that said that this (FlyNYON) is not aerial photography, it is an air tour." Lawrence also added that the agreement Liberty had in place with NYONair was a charter agreement that specified Part 135.

However, NYON instructed its employees never to use the words "tour or charter" and to be on the watch for overly inquisitive visitors and "anyone with a badge," according to the NTSB. Sumwalt said both Liberty and NYON were more than "not vigilant, they went beyond the lack of vigilance. They exploited a regulatory loophole to the detriment of their customers' safety."

Sumwalt continued, "Once you hang out a shingle and charge money in exchange for goods and services, there needs to be a higher standard of care. I think we need to take a hard line and say that, 'By George, if you are going to charge people to go up for an air tour, it will be conducted under Part 135.'

"There is nothing like the experience of an air tour to see a location from a different perspective, but it is madness to allow the thrill of such an experience to be spiked with unnecessary risk to passengers, to crew, and to innocent bystanders," he said.

The FAA received additional Board criticism with regard to its STC approval of the Dart emergency floats on the helicopter, specifically with regard to the position of the float activation lever on the cyclic, the inordinate amount of pull force required to activate that lever (greater than 59 pounds), and the failure of the year 2000 crossfeed tube modification to prevent asymmetrical float inflation in the event one of the gas cylinders failed.

But the board's most scathing criticism was reserved for Liberty and NYON, which were broadly faulted for their respective safety cultures characterized as "deficient." Safety shortcomings mentioned by the Board included a lack of a safety management system (SMS) at both organizations, a "misleading" NYON passenger safety video that characterized the supplemental harnesses as quick-release and equipped with an easily used cutting tool, purging pilots from safety meetings, and disregarding pilot safety concerns.

Along with its probable cause finding, the NTSB issued 20 findings and 15 recommendations.

The Board found that "Liberty Helicopter's and NYONair's decision to use locking carabiners and ineffective cutting tools for passengers to rapidly release from the harness tether system was inappropriate and unsafe." It further said the FAA's approval process for supplemental passenger restraint systems implemented after the crash is "inadequate" because "it doesn't provide guidance to inspectors to evaluate any aircraft specific installations or the potential for entanglement that passengers may encounter during emergency egress." Dart was faulted for not "specifying pull force limitations for the emergency flotation system's activation handle."

NTSB recommendations included suspension of doors-off passenger flights until the FAA's supplemental restraint approval process is improved; mandating SMSs for all air tour operators; closing the photo flight loophole; modifying the fuel shutoff lever on the AS350 to protect it from "inadvertent" activation; and training employees to recognize signs of passenger impairment and to deny boarding as appropriate. The front-seat passenger, whose entangled tether triggered the fuel shutoff lever, was found to have a blood alcohol content level of 0.18-more than twice the legal limit. However, his intoxication was found not to be a factor in the accident by the NTSB. Sumwalt praised the airmanship of accident pilot Richard Vance.

"I do want to talk about the pilot performance. Within two seconds he initiated descent. He went to shut off the fuel shut off lever. He slammed it back down to try to open the valve and then went back to try to relight the engine. He did activate the floats. He had a lot going on in that less than a minute. And I was frankly impressed that he got that much done under a high-stress situation."

"The ditching was survivable," Sumwalt said.

Først kuttet seleanordningen drivstofftilførselen slik at motoren stoppet på helikopteret og det måtte nødlande på vannet.Deretter bidro seletøyet til at de fem passasjerene ble fanget i helikopteret og druknet i East River i New York.
Dette var en ulykke som ikke bare var unødvendig, men også skulle vært mulig å overleve, kommer det fram i rapporten ble lagt fram onsdag på ei åpen høring i Washington D.C. Sjefen for den amerikanske havarikommisjonen (NTSB) Robert L. Sumwalt, var meget direkte i sin tale:
– Her var et fullt fungerende helikopter gjort om til ei dødsfelle, sa Sumwalt.
Det er ikke flygeren som kritiseres i rapporten, tvert om, men operatørene og luftfartsmyndighetene (FAA). Hele det over tre timer lange møtet kan ses her.

Stoppet motoren uforvarende

Det var på kvelden 11. mars 2018 at ulykken skjedde. Et Airbus AS350 B2 operert av Liberty Helicopters på vegne av selskapet NYONair hadde med seg fem passasjerer som hadde betalt for en luftig opplevelse der de kunne fotografere diverse landemerker på og rundt Manhattan.
Det ble fløyet med dørene fjernet, slik at passasjerene kunne sitte med beina utenfor kabinen uten å risikere å ramle ut. De var fastspent med seler og karabinkroker forankret i kabinen. Piloten satt i høyresetet, med fire passasjerer bak og én i venstresetet. Havarikommisjonen fikk hjelp av videoopptak fra om bord på helikopteret som fanget den utløsende årsaken til ulykken:

Her sitter FSOL-spaken som ble uforvarende dratt opp. Foto: NTSB

Etter å ha fløyet fra Kearny i New Jersey og svingt rundt Frihetsstatuen, fortsatte helikopteret opp langs East River og svingte deretter nordvestover i retning Central Park i en høyde på 1.900 fot. Her viser opptakene at passasjeren foran lener seg tilbake for å fotografere med sin telefon, med festeanordningen på sikkerhetsstroppene dinglende nært kontrollpanelet mellom setene. På et tidspunkt hekter seletøyet seg fast og to sekunder etter at han reiser seg opp for å justere sittestillingen, reduseres motorlyden og helikopteret mister høyde.
Kroken hadde dratt med seg spaken som stopper drivstofftilførselen («fuel shutoff lever», FSOL).
Flygeren lyktes å iverksette autorotasjon kjapt, skjøv drivstoffspaken ned igjen for å åpne ventilen og prøve å få liv i motoren, men da var helikopteret allerede for lavt til at det var mulig. Han aktiverte flytemidlene og fikk satt helikopteret ned på East River. NTSB mener flygeren ikke er å klandre for ulykken, men heller fortjener ros for sin opptreden.
– Han hadde mye å gjøre i løpet av et minutt. Jeg er faktisk imponert over alt han rakk i en slik stresset situasjon, sa Sumwalt.Helikoptret kantret
Flyteelementer, såkalt «emergency floatation gear», er utstyret som på papiret skal sørge for å holde helikopteret flytende i oppreist stilling og øke muligheten for å kunne evakuere etter en nødlanding på vann. Dessverre ble de bare delvis utløst, slik at helikopteret kantret.

Har bidratt til å nøste opp flere helikopterulykker: Først nå kommer en mild anbefaling om å ta teknologien i bruk

I løpet av 11 sekunder var helikopteret gått helt rundt og havnet fullstendig under vann i den kalde elva. Mens flygeren, som kun hadde på seg standard sikkerhetsbelte, klarte å komme seg ut, druknet samtlige fem passasjerer.
Han er heller ikke å klandre for at det ble en asymmetrisk utløsning av flyteelementene. Undersøkelsen har avdekket at utløsermekanismen krevde altfor mye kraft over tid på et klønete utformet håndtak. Dessuten fungerte ikke systemet som i slike tilfeller allikevel skal sørge for at alle seks elementene blåses opp («crossover hose»).
NTSB mener at det var operatørens egendesignede festeanordninger og sikkerhetsseler som gjorde at passasjerene ble fanget inne i helikopteret.

Dette var selene de fem passasjerene skulle prøve å kutte seg løs fra. Foto: NTSB

Passasjerene var utstyrt med utstyr for å kunne kutte seg løs, men undersøkelsen har vist at dette i praksis var umulig selv i tørre, rolige omgivelser, langt mindre etter en «ditching» på vann.
– Tenk på det: I en nødssituasjon der helikopteret brenner eller er i fare for å synke, var planen var at passasjerene skulle kutte seg løs fra kroker de hadde midt på ryggen. Her var det noe forferdelig galt. Flygerens siste ord til passasjerene på briefingen før turen slår meg som tragisk og ironisk: «Dere er fastspent, you're not going anywhere», sa Sumwalt.

Visste ikke om ferdsskriver

I denne undersøkelsen har NTSB hatt mye å ta tak i. En av de viktigste endringene som kommer etter denne ulykken, er at det ikke lenger vil være mulig å frakte passasjerer under dekke av fotoflyginger/arbeidsflyging, som har færre regulatoriske restriksjoner (Part 91 versus Part 135).
Nyon Air kritiseres hardt for måten de har utnyttet dette smutthullet på relativt kynisk vis. Ifølge rapporten har de passet på å ikke bruke uttrykk som «tour» og «sightseeing», mens de i virkeligheten har fraktet 250.000 passasjerer siden 2012. De har også hatt stående ordre om å vokte seg for passasjerer som var for nysgjerrige og kunne representere myndighetene, mens nettopp FAA åpenbart også har sviktet i sin tilsynsrolle.
Når det gjelder Liberty Helicopters, var det på høringa tydelig at NTSB-lederne mener det er karakteristisk for denne helikopteroperatøren at de ikke engang visste at AS350-helikopteret deres var utstyrt med en ferdsskriver av typen Appareo Vision 1000. Dermed hadde de heller ikke gjort de nødvendige programvareoppdateringene, slik at det ikke fantes data nyere enn fra 2014 på denne opptakeren.
Hadde de i stedet hatt videoopptak fra denne enheten, kunne kanskje risikoen med klatreselene blitt avdekket. I dette tilfellet ble det ikke gjort noen risikovurdering før dette ble installert. For øvrig sluttet sikkerhetssjefen i selskapet kun to måneder for ulykken, fordi han var uenig i måten de gjennomførte denne typen flyginger uten dører.

– Fundamental svikt

Nestsjef Bruce Landsberg i NTSB sa at han i sin karriere i luftfarten aldri vært borte i så fundamental sikkerhetssvikt som dette.

– Det er ingenting som å oppleve flotte attraksjoner fra lufta. Men det er galskap at man i spenningssøking utsetter passasjerer, besetning og folk på bakken for unødvendig risiko, konkluderte Sumwalt på høringa.