OK, å ta litt hardt i å skrive "satt under tilsyn". Allikevel, å underlegge seg et eksternt tilsynsorgan er et nederlag for Luftorsvaret. Egentlig burde det ha skjedd etter Kebnekaiseulykken. (Red.)
Hercules-flyet var 44 meter og
under ett sekund fra å kollidere med ei øy utenfor Lofoten
Mener Luftforsvaret trenger et eksternt
tilsynsorgan.
Et
C-130J fra 335 skvadron tar av fra Rena i 2016. (Torbjørn
Kjosvold / Forsvaret)
· FORSVAR
· 19. APRIL 2021 - 10:06Twitter
Dette blir ei uke der Forsvaret mottar leksjoner om sikkerhetskultur, læringskultur og risikohåndtering:
Onsdag kommer den endelige rapporten etter
fregattforliset, og mandag morgen publiserte Statens havarikommisjon rapporten
etter at et av Luftforsvarets C-130J Hercules-fly var nær ved å fly inn i
fjelløya Mosken rett sør for Lofoten 11. mars 2020.
– Det var i stor grad tilfeldigheter og fartøysjefens handling i siste øyeblikk som forhindret at Luftforsvaret mistet enda et C-130J med mannskap. Dersom manøveren til det første flyet i formasjonen hadde blitt initiert mindre enn ett sekund senere ville det ha medført et katastrofalt sammenstøt med fjelløya Mosken, skriver Havarikommisjonen i rapporten.
En av de første om
forsvarssektoren
Dette er en av de første havarirapportene som
omhandler forsvarssektoren etter at Havarikommisjonen fra 1.
juli 2020 fikk oppgaven med å undersøke ulykker og hendelser også her.
Den alvorlige hendelsen skjedde under
vinterøvelsen Cold Response i fjor og to C-130J transportfly var involvert. Det
ble trent på formasjonsflyging under visuelle forhold i lav høyde med
bruk av nattoptikk («Night Vision Goggles», NVG). I tillegg var dette en såkalt
utsjekkstur for én av flygerne.
Formasjonen havnet
utilsiktet nær øya Mosken, og det fremste flyet i formasjonen måtte foreta en
unnamanøver for å unngå kollisjon med terrenget. Flygeren responderte raskt da
øya dukket opp, men det var få sekunder og små marginer som sto mellom dette og
en katastrofe.
Det var åtte personer om bord i flyet.
C-130J
Hercules-flyet klarerte terrenget med 44 meter.
Sikkerhetsbarriere
fungerte ikke
Ifølge Havarikommisjonen var dette
et autorisert oppdrag med for høy risiko, og det var ikke i tråd med
regelverket for operasjoner med C-130J.
Opprinnelig var planen at transportflyene skulle
fly i en høyde på 12-13 tusen fot, men for å øke treningsverdien fikk 335
skvadron innvilget å fly lavere. Det ble også introdusert et nytt øvingsmoment
på slutten av planleggingsfasen. Det nye momentet var en lavflygingsrute i
området rundt Bodø som skulle flys i henhold til et nytt lavflygingskonsept med
nattoptikk, som nylig var introdusert på skvadronen.
Flyet fløy i en hastighet på 200 knop 500 fot over
havet da flygeren la inn en krengning mot venstre. Tre sekunder senere oppdaget
han terrenget foran flyet visuelt med NVG og startet umiddelbart en manøver for
å unngå sammenstøt. Det vil si full motorkraft på alle fire motorer og 14,3
grader heving av nesa.
–
Autoriseringsprosessen fungerte ikke som sikkerhetsbarriere. Underveis avvek
formasjonen fra forhåndsplanlagt rute og det var flere momenter ved besetningssamarbeidet
som sviktet, heter det i rapporten.
SHK mener at hendelsen har sammenheng med
svakheter i Luftforsvarets sikkerhetsledelse, leveransepress kombinert med
underbemanning og en prestasjonskultur, samt utilstrekkelig tilsyn og
oppfølging. Luftforsvarets ledelse hadde ikke fanget opp svakheter i
sikkerheten ved 335 skvadron. Dimensjonering av oppdrag i forhold til ressurser
var heller ikke tilstrekkelig ivaretatt av Luftforsvaret.
I rapporten kommer det fram at Luftforsvaret ikke hadde identifisert C-130J som et flysystem med forhøyet risiko, på tross av seks undersøkte hendelser og en fatal ulykke i løpet av 12 år (2008–2020).
Trenger ny
tilsynsmyndighet
– Tilrådinger og funn etter hendelser og ulykker
ser ikke ut til å ha vært tilstrekkelig fulgt opp, heter det i rapporten der
det fremmes tre sikkerhetstilrådinger:
- Luftforsvaret
bør gjennomgå og forbedre sine prosesser for risikostyring. Dette med
hensyn til identifikasjon av farer, sikkerhetsbarrierer og risikomomenter,
samt akseptkriterier, krav til kompenserende tiltak og oppfølging av
disse.
- Luftforsvaret
bør foreta en kartlegging for i størst mulig grad å kunne beskrive og
forstå organisasjonens kultur med hensyn til sikkerhet både på
ledelsesnivå og i operative avdelinger.
- Statens
havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å etablere en uavhengig og
helhetlig militær luftfartsmyndighet (tilsynsmyndighet). Denne
luftfartsmyndigheten må tilføres nye ressurser og ikke gå på bekostning av
virksomheten i Luftforsvaret.
Den tredje tilrådingen har kanskje størst
implikasjoner. Havarikommisjonen peker på at undersøkelsen har vist at
Luftforsvarets sikkerhetsledelse, interntilsyn og oppfølging av 335 skvadron
har vært utilstrekkelig.
Luftforsvarets ledelse hadde dermed ikke fanget
opp svakheter i sikkerheten ved 335 skvadron. Havarikommisjonen stiller
spørsmål ved om Luftforsvaret selv er i stand til å avdekke og korrigere egne
systemiske sikkerhetsproblemer, og mener undersøkelsen avdekker behov for et eksternt
tilsynsorgan.
Likheter med
Kebnekaise-ulykken
Norge hadde opprinnelig seks C-130H Hercules som
ble levert i 1969 og solgt i 2019. Disse ble erstattet av fire C-130J som ble
levert i perioden 2008-2010, mens C-130J-maskinen «Frøya» ankom høsten
2012 for å erstatte «Siv» som gikk tapt samme år.
Det som med det blotte øye fra utsiden skiller
gamle og nye Hercules-fly er lengden og motorene. Skroget på J-versjonen er
strukket med 15 fot (4,5 meter) og det er propeller med seks i stedet for fire
blader.
Den første av de nye herculesene, «Frigg», ble
levert i november 2008, men sto hele våren 2009 på bakken på grunn av skader den
fikk under en hard landing på Kvernberget i Kristiansund 6. mars dette året.
«Siv» og «Nanna» ble levert våren 2010.
Ifølge mandagens rapport har det siden innfasinga
vært sju hendelser som er blitt undersøkt av Luftforsvaret selv, fem av dem kan
i hovedsak knyttes til menneskelige faktorer.
Sju hendelser med
C-130J er blitt undersøkt siden det første flyet ble levert i november 2008. Foto: SHK/Luftforsvaret
Åtte år før nestenkollisjonen med Mosken omkom
alle fem om bord da C-130J Hercules-flyet «Siv» fløy rett inn i det
svenske fjellet Kebnekaise. Det skjedde torsdag 15. mars 2012, og også den gang
ble flygingen gjennomført i forbindelse med øvelsen Cold Response.
Det ble ganske raskt klart at ulykken ikke
skyldtes noen teknisk svikt. I stedet konkluderte den svenske havarikommisjonen
med at det var alvorlig systemsvikt, både hos det norske Luftforsvaret og
det svenske Luftfartsverket (LFV), som var ulykkens grunnleggende årsak.
Havarikommisjonen mener det er likhetstrekk mellom
ulykken og den alvorlige hendelsen:
Et vesentlig moment i Kebnekaise-ulykken var at
besetningen forholdt seg til klareringen fra tårnet i Kiruna til en flyhøyde
som ikke ga tilstrekkelig terrengseparasjon. I Mosken-hendelsen innebar
oppdraget for høy risiko og var ikke i tråd med regelverket for operasjoner med
C-130J.
Et uklart og komplekst regelverk og svakheter ved
sikkerhetskultur kan også ha vært underliggende faktorer til begge hendelser,
heter det i rapporten som kom mandag.
– Undersøkelsen har vist at mange av funnene
relatert til Kebnekaise-ulykken ble fulgt opp av Luftforsvaret i årene etter.
Ulykken resulterte imidlertid ikke i tilstrekkelige grunnleggende og systemiske
endringer. Til en viss grad kan det synes som om dybden i undersøkelsen av
Kebnekaise-ulykken, når det gjelder latente svakheter i det norske
Luftforsvaret, ikke var tilstrekkelig. I tillegg stilte flere av tilrådingene
ikke konkrete krav til resultat og etterprøvbarhet, og kunne derfor lukkes av
Luftforsvaret uten at tilstrekkelige endringer var gjennomført.
Ny terrengdatabase
Digitalt kart er det primære navigasjonsgrunnlaget
ved lavtflyging og må være tilgjengelig på en av de fire HDD-skjermene («head
down display») til enhver tid. I tillegg kan NAV RADAR-display benyttes enten i
Monopulse Ground Map (MGM) eller i værradar funksjon for å vise terreng foran
flyet.
Ifølge rapporten har flere av besetningsmedlemmene
forklart at de så på skjermene i cockpit (HDD) ved flere anledninger forut for
passeringen av Mosken, men uten at øya ble oppdaget.
En forsvarsintern undersøkelsesrapport, som var
ferdig i fjor, beskriver at flere forhold kan bidra til å forklare dette,
eksempelvis valgt lysintensitet på HDD som viste digitalt kart, størrelsen på
skjermen, størrelsen på øya, plassering av «cursor», samt annen og mer
fremtredende symbologi på kartet.
I det aktuelle flyet var det problemer med
lysintensiteten på «head up display» (HUD) slik at det ikke ble benyttet såkalt NVIS-belysning
som er et system for å optimalisere lyset i cockpit for operasjoner med
nattoptikk. Ifølge Forsvarets egen rapport er dette et kjent problem som skal
korrigeres ved en fremtidig oppdatering av C-130J.
Undersøkelsen av Kebnekaise-ulykken gikk grundig
inn i C-130Js installerte systemer for varsling av når flyet flyr for
lavt. GCAS («ground collision avoidance system») samarbeider med
luftfartøyets radarhøydemåler og ser nedover, mens TAWS («terrain awareness and
warning system») ved hjelp av terreng- og hinderdatabaser ser fremover og
nedover langs flyets retning.
Ifølge rapporten var flygerne den gang ikke var
helt klar over GCAS/TAWA-systemets begrensninger nord for 60. breddegrad, der
det ikke er dekning. I begge disse sakene kunne TAWS-systemet, dersom det
hadde vært tilgjengelig, fungert etter intensjonen og blitt betjent slik det er
designet, advart besetningen om faren for kollisjon med terreng.
En av sikkerhetstilrådingene etter
Kebnekaise-ulykken i 2012 omfattet å forsikre seg om at bakkekollisjonssystemet
anvendes på en forsvarlig måte. Siden 2012 har Luftforsvaret og
Forsvarsmateriell (FMA) jobbet for å få implementert en taktisk
TAWS-terrengdatabase som har dekning også nord av 60 grader, og dette ble
implementert høsten 2020.
Mosken omfattes av den nye og oppdaterte taktiske
terrengdatabasen, og i dag ville besetningen fått et varsel om lag 1,4 nautiske
mil før fjelløya.
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar
Merk: Bare medlemmer av denne bloggen kan legge inn en kommentar.