Air Greenland Dash 8 fly OY-GRI styrtede i januar ned i Ilulissat, Grønland. Pilotfejl, fastslår havarikommissionen. Foto: Thomas Borberg/Polfoto
Havarikommission: Dash 8-styrt skyldtes pilotfejl
Piloter tilsidesatte forskrifter, da Dash 8-fly havarerede på Grønland tidligere på året.
Ingen kom alvorligt til skade, da et Air Greenland fly den 29. januar havarerede og blev totalskadet i Ilulissat, Grønland.
Alligevel har ulykken fået disciplinære konsekvenser for både kaptajn og styrmand. Havarikommissionen har i deres afsluttende rapport, der udkom torsdag, fastslået, at piloterne blev så forhippede på at få flyet ned, at de i det ringe vejr tilsidesatte Air Greenlands sikkerhedsforskrifter.
Et begreb, der kaldes "målfixering" eller "get-there-itis": Når en pilot er fast besluttet på at komme frem, uanset hvordan forholdende end er.
LÆS OGSÅ Fly kørte af landingsbanen i Grønland
"Vanskelige sidevindsforhold i Ilulissat ledte til målfixering hos piloterne; En afvigelse hos piloterne fra luftfartselskabets parametre for sikker anflyvning og en mental blokering fra en ellers passende beslutning om at afbryde landingen," skriver havarikommissionen.
Vejret var klart, da flyet med nr. OY-GRI lagde an til landing på landingsbane 07; +3 graders Celsius og god sigtbarhed. Men kraftige sidevinde dominerede landingsbanen.
Konstant blev piloterne opdateret med vejrmeldinger, og de besluttede, at hvis den maksimale sidevind holdt sig under 31 knob (57 km/t), ville de forsøge at lande flyet. Men kontroltårnet meddelte om sidevinde på op til 39 knob (71 km/t). Det hører piloterne som 29 knob (54 km/t).
Air Greenlands sikkerhedsforskrifter anviser en maksimal sidevind under vilkår som ved denne landing til blot 25 knob (46 km/t).
LÆS OGSÅ Her er verdens mest sikre flyselskab
Flyet skulle ned. Og det kom det.
Klokken 11:42 lander flyet under en kraftig sidevind, der får to metalstænger til at knække i venstre landingsstel.
"Piloternes afvigelse fra luftfartselskabets parametre for sikker anflyvning fremkaldte en ikke-stabiliseret anflyvning, som i kombinationen med en overdrevet nedstigningshastighed fremkaldt af nedsat motorkraft til under tomgang under anflyvningen, førte til en hård landing, med vægt på venstre landingsstel under landingen," skriver havarikommissionen.
De to metalpinde skal knække. Ellers er der risiko for, at landingsstellet kan ødelægge brændstoftanken.
"Understellet kollapsede da en en såkaldt fuse-pin knækker. Det er en slags sikring, som skal forhindre, at flyets landingsstel beskadiger brændstoftanken i netop sådanne situationer. I dette tilfælde knækkede fuse-pin ved den korrekte belastning i henhold til både certificeringskrav og specifikationer på flyet," siger administrerende direktør i Air Greenland, Michael Højgaard.
Men piloterne begår flere fejl.
LÆS OGSÅ Udenlandske flyselskaber presser SAS i provinsen finans
Haleroret var sat til fuld venstre drejning for at kompensere for sidevinden. Det bliver ikke rettet op. Og piloterne bruger ikke den højre, ubeskadigede motor til at bremse med. Resultatet blev, at landingen ikke kunne styres. Flyet skrider ud i venstre side af landingsbanen og fortsætter 524 meter inden det ryger ud over en 10 meter høj klippeskrænt.
Utroligt nok kommer ingen til skade. Intet bryder i brand og selvom fire af de i alt 15 ombordværende må køres til sygehuset, ender havariet med kun maskinel skade.
Se billeder af uheldet her.
I havarikommissionens rapport nævnes det, at kaptajnen på flyet havde haft 85 timer som øverstkommanderende. 15 mindre, end luftfartsselskabets anvisninger. Desuden havde begge piloter en fortid fra flytypen Dash 7. Efterforskerne vurderer, at disse faktorer kan have været betydende for de forkerte beslutninger, der blev truffet under anflyvning og landing.
Læs hele Havarikommissionens rapport her.
Air Greenland har siden fået ros for kriseberedskabet på stedet og den efterfølgende håndtering af passagerer samt virksomhedens beredvillighed i havarikommissionens undersøgelse.
"Air Greenland har selv foretaget undersøgelser og har gennemgået Havarikommissionens rapport meget grundigt. Og lektien er klar: ulykken i Ilulissat kunne være undgået. Den konklusion har vi taget konsekvensen af og skærpet Air Greenlands i forvejen høje sikkerhedsniveau," siger Michael Højgaard.
Alligevel har ulykken fået disciplinære konsekvenser for både kaptajn og styrmand. Havarikommissionen har i deres afsluttende rapport, der udkom torsdag, fastslået, at piloterne blev så forhippede på at få flyet ned, at de i det ringe vejr tilsidesatte Air Greenlands sikkerhedsforskrifter.
Et begreb, der kaldes "målfixering" eller "get-there-itis": Når en pilot er fast besluttet på at komme frem, uanset hvordan forholdende end er.
LÆS OGSÅ Fly kørte af landingsbanen i Grønland
"Vanskelige sidevindsforhold i Ilulissat ledte til målfixering hos piloterne; En afvigelse hos piloterne fra luftfartselskabets parametre for sikker anflyvning og en mental blokering fra en ellers passende beslutning om at afbryde landingen," skriver havarikommissionen.
Vejret var klart, da flyet med nr. OY-GRI lagde an til landing på landingsbane 07; +3 graders Celsius og god sigtbarhed. Men kraftige sidevinde dominerede landingsbanen.
Konstant blev piloterne opdateret med vejrmeldinger, og de besluttede, at hvis den maksimale sidevind holdt sig under 31 knob (57 km/t), ville de forsøge at lande flyet. Men kontroltårnet meddelte om sidevinde på op til 39 knob (71 km/t). Det hører piloterne som 29 knob (54 km/t).
Air Greenlands sikkerhedsforskrifter anviser en maksimal sidevind under vilkår som ved denne landing til blot 25 knob (46 km/t).
LÆS OGSÅ Her er verdens mest sikre flyselskab
Flyet skulle ned. Og det kom det.
Klokken 11:42 lander flyet under en kraftig sidevind, der får to metalstænger til at knække i venstre landingsstel.
"Piloternes afvigelse fra luftfartselskabets parametre for sikker anflyvning fremkaldte en ikke-stabiliseret anflyvning, som i kombinationen med en overdrevet nedstigningshastighed fremkaldt af nedsat motorkraft til under tomgang under anflyvningen, førte til en hård landing, med vægt på venstre landingsstel under landingen," skriver havarikommissionen.
De to metalpinde skal knække. Ellers er der risiko for, at landingsstellet kan ødelægge brændstoftanken.
"Understellet kollapsede da en en såkaldt fuse-pin knækker. Det er en slags sikring, som skal forhindre, at flyets landingsstel beskadiger brændstoftanken i netop sådanne situationer. I dette tilfælde knækkede fuse-pin ved den korrekte belastning i henhold til både certificeringskrav og specifikationer på flyet," siger administrerende direktør i Air Greenland, Michael Højgaard.
Men piloterne begår flere fejl.
LÆS OGSÅ Udenlandske flyselskaber presser SAS i provinsen finans
Haleroret var sat til fuld venstre drejning for at kompensere for sidevinden. Det bliver ikke rettet op. Og piloterne bruger ikke den højre, ubeskadigede motor til at bremse med. Resultatet blev, at landingen ikke kunne styres. Flyet skrider ud i venstre side af landingsbanen og fortsætter 524 meter inden det ryger ud over en 10 meter høj klippeskrænt.
Utroligt nok kommer ingen til skade. Intet bryder i brand og selvom fire af de i alt 15 ombordværende må køres til sygehuset, ender havariet med kun maskinel skade.
Se billeder af uheldet her.
I havarikommissionens rapport nævnes det, at kaptajnen på flyet havde haft 85 timer som øverstkommanderende. 15 mindre, end luftfartsselskabets anvisninger. Desuden havde begge piloter en fortid fra flytypen Dash 7. Efterforskerne vurderer, at disse faktorer kan have været betydende for de forkerte beslutninger, der blev truffet under anflyvning og landing.
Læs hele Havarikommissionens rapport her.
Air Greenland har siden fået ros for kriseberedskabet på stedet og den efterfølgende håndtering af passagerer samt virksomhedens beredvillighed i havarikommissionens undersøgelse.
"Air Greenland har selv foretaget undersøgelser og har gennemgået Havarikommissionens rapport meget grundigt. Og lektien er klar: ulykken i Ilulissat kunne være undgået. Den konklusion har vi taget konsekvensen af og skærpet Air Greenlands i forvejen høje sikkerhedsniveau," siger Michael Højgaard.
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar
Merk: Bare medlemmer av denne bloggen kan legge inn en kommentar.