B737 med mulig latent feil - Rapport fra SHT - Teknisk Ukeblad

26. desember 2012 var et Boeing 737 fra Norwegian nær katastrofe da høyderoret ikke fungerte under innflyging til Kittilä i Finland.

25. mars 2015 var det et Boeing 737 fra SAS som opplevde problemer med høyderoret under landing på Oslo lufthavn.

Spørsmålet er om tidenes mest produserte passasjerfly har en iboende svakhet.

Nemlig at avising, som er ment å renske vinger og styreflater og gjøre det trygt å operere i vinterforhold, i verste fall gjør det stikk motsatte - at det utgjør en trussel for flysikkerheten.

Nå er Statens havarikommisjon for transport (SHT) i ferd med å starte en større temaundersøkelse knyttet til problemer med høyderor i kombinasjon med fuktighet og avising på denne flytypen det er laget 9.000 eksemplarer av siden 1966.

– Ved å gå systematisk til verks med et stort datatilfang, ønsker vi å finne eventuelle årsakssammenhenger. Altså om dette er faktorer som sammenfaller og gjentar seg oftere enn man har antatt, sier Kåre Halvorsen som leder luftfartsavdelingen i SHT.

Nær steiling i lav høyde

Det som var en rutineflyging fra Helsingfors til Kittilä i Nord-Finland andre juledag for litt over tre år siden, var ubehagelig nært å ende med et havari.

Ifølge havarikommisjonen var flyet i 3.250 fots høyde da dets såkalte «elevator stabilizer trim» startet å gå. Trimmen gikk i tolv sekunder og hevet nesa i været slik at flyet tapte hastighet.

Det førte i sin tur til at at flyets autothrust-system kompenserte med å gi full motorkraft, noe som bare gjorde vondt verre: Ytterligere heving av nese og raskt synkende flyhastighet.

Da flyets nesestilling passerte pluss 20 grader begynte begge flygerne å presse med full kraft på stikka. På tross av dette koblet ikke autopiloten seg ut automatisk slik den burde ha gjort.

Nesestillingen endte til slutt på +38,5 grader og flyhastigheten sank til 118 knop før nesestillingen sakte begynte å senke seg igjen.

Flyet var farlig nær ved å steile i lav høyde, som sannsynligvis ville vært katastrofalt, men flygerne klarte heldigvis å gjenvinne kontrollen.

Løste ikke problemet

Den utløsende årsaken til nestenulykken var at høyderorsystemet var blokkert.

Havarikommisjonens undersøkelse avdekket at avisingsvæske hadde kommet inn i halepartiet og frosset på tre eller fire av styrearmene på høyderorets to såkalte «power control unit» (PCU).

I etterkant av hendelsen i Nord-Finland lanserte Boeing i oktober 2013 nye prosedyrer som blant annet sier at avisingsvæske bør påføres i en vinkel forfra i stedet for fra siden, og at at stabilisatortrimmen skal stå i takeoff-posisjon under avising.

Men dette tiltaket er ikke tilstrekkelig for å eliminere isdannelse på styrearmene og dermed risiko for blokkering av høyderorene, konkluderte havarikommisjonen i fjor.

Tvert imot dokumenterte SHT, som videoen nederst i artikkelen viser med stor tydelighet, at det selv etter innføring av nye prosedyrer kommer betydelige mengder væske og tilhørende høy luftfuktighet inn i halepartiet under avising.

Dersom væsken fryser i det trange gapet mellom styrearmene, kan dette medføre at pcu-ene blir blokkert som igjen hindrer operasjon av høyderor med fare for katastrofalt utfall.

Det er også påvist at sårbarheten for stor fuktighet i halen ikke bare gjelder 737 NG, altså 600-900-seriene, men også 737 classic (300-500).

Nok et fastfrosset høyderor?

Det kan ha vært denne latente svakheten som dukket opp på nytt i forbindelse med landing på Oslo lufthavn 25. mars i fjor.

Da var det et B737-600 fra SAS der mannskapet var nødt til å bruke unormalt stor kraft på høyderorskontrollen.

Havarikommisjonen har blant annet undersøkt data fra flyets ferdsskriver for å se hvorvidt hendelsen har sammenheng med at flyet ble aviset før avgang.

Utover å påpeke at denne hendelsen på langt nær hadde en alvorlighetsgrad som den ved Kittilä, vil ikke Halvorsen si hva slags funn havariinspektørene har gjort, ettersom rapporten ennå ikke er avgitt.

– Rapporten er i ferd med å skrives og skal ut på høring til de som har en aksje i saken før jeg kan si noe mer om den.

– Men ettersom dere innleder en temaundersøkelse om fastfryste høyderor parallelt med granskingen av SAS-hendelsen, har det åpenbart en sammenheng?

– Vi har fått signaler som kan tyde på at det fortsatt kan være utfordringer knyttet til høyderorsystemet. Det er dette vi ønsker å få avkreftet eller bekreftet gjennom en statistisk tilnærming og analyse av dataene fra en stor mengde flyginger. Vi starter undersøkelsen med åpent sinn, sier Halvorsen.

SHT vil i denne undersøkelsen benytte data fra omlag 800.000 flygninger, alle fra Norwegian og SAS.