Forbannet også; at en ikke kan bekoste tiltak som går utenpå kravene til EASA. Det kan tyde på mangel på økonomiske marginer i bransjen. Ulykken har mye til felles med den såkalte Kolsåsulykken i 2005 som var med samme helikoptertype og også en "event" flyging. Også da var årsaken veldig lik den i Alta ulykken. Det synes som om det er noen som ikke lærer..... Egentlig burde typen ha vært satt på bakken. (Red.)
Rapport om luftfartsulykke ved Skoddevarre i
Alta kommune, Troms og Finnmark fylke, 31. august 2019 med Airbus Helicopters
AS 350 B3, LN-OFU, operert av Helitrans AS
Luftfart
rapport 2022/02
Om ettermiddagen lørdag 31. august 2019 ble
helikopteret brukt til sightseeingturer for deltakere på Høstsprell-festivalen.
Ulykkesturen var den andre rundflygingen denne dagen. Etter fem minutters flyging havarerte helikopteret og alle seks om bord omkom. Havarikommisjonen anser at overlevelsesmuligheten ville vært stor dersom helikopteret ikke hadde blitt overtent kort tid etter havariet.
Helikopteret
var nesten nytt, men ikke utstyrt med krasjbeskyttet drivstoffsystem. Det er
ikke et europeisk krav om krasjbeskyttet drivstoffsystem for helikoptertypen.
Da helikopteret ble anskaffet var det imidlertid mulig å installere dette.
Ulykken kan ikke betegnes som en høyenergiulykke. Overlevelsesmuligheten ville
vært stor dersom brann ikke hadde oppstått etter kort tid. Et krasjbeskyttet
drivstoffsystem ville trolig ha forhindret at dette ble en ulykke der alle seks
personene om bord omkom.
Helikoptervraket
var fullstendig utbrent. Det har ikke vært mulig å hente ut lagrede flygedata
eller informasjon fra elektroniske enheter i vraket.
Havarikommisjonen
har ikke funnet tekniske feil ved helikopteret som kan ha påvirket
hendelsesforløpet.
Fenomenet
servo transparency framstår som den mest sannsynlige årsak til ulykken.
Fenomenet er en kjent begrensning for helikoptertypen som kan komme uforvarende
på flygere. Ulykken oppstod mens helikopteret var i nedstigning, i en svak
høyresving og i lav høyde. Helikopteret hadde høy masse og en økende hastighet.
Samlet legger dette til rette for at fenomenet kan oppstå. Helikopteret hadde
mest sannsynlig ikke tilstrekkelig høyde til at fartøysjefen rakk å gjenvinne
kontroll i tide.
Umiddelbart
før ulykken ble det sendt en Snapchat-video fra en av passasjerene. Denne har
ikke Havarikommisjonen fått tilgang til.
Som følge
av undersøkelsen fremmer Havarikommisjonen totalt 12 sikkerhetstilrådinger til
EASA, Luftfartstilsynet og helikopteroperatøren Helitrans AS. Disse omhandler
tiltak for å forhindre servo transparency, opplæring og sikkerhet ved
rundflyging med passasjerer, overlevelsesaspekter inkludert krasjbeskyttet
drivstoffsystem og bruk av hjelm, samt krav til lettvektsregistratorer.
Publisert
21.03.2022
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/01T
Luftfartsulykken
31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, kan ikke
betegnes som en høyenergiulykke. Passasjerene kunne sannsynligvis overlevd
dersom en intens brann ikke hadde oppstått umiddelbart. Det nær nye
helikopteret var ikke utstyrt med krasjbeskyttet drivstoffsystem. Det er ikke europeisk
krav om at helikopter som har et typesertifikat utstedt før 1994 skal ha
krasjbeskyttet drivstoffsystem. I USA skal alle nye helikoptre levert etter mai
2020 være utstyrt med krasjbeskyttet drivstoffsystem.
Statens
havarikommisjon tilrår at EASA krever at alle helikoptre, nye og
bruktimporterte, som leveres til Europa skal være utstyrt med krasjbeskyttet
drivstoffsystem i henhold til CS 27.952 eller CS 29.952, uavhengig av dato for
typesertifisering.
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/02T
Luftfartsulykken
31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, kan ikke
betegnes som en høyenergiulykke. Passasjerene kunne sannsynligvis overlevd
dersom en intens brann ikke hadde oppstått umiddelbart. Det nær nye
helikopteret var ikke utstyrt med krasjbeskyttet drivstoffsystem. Passasjerer
utsettes for en unødvendig stor risiko når de fraktes i et helikopter uten
krasjbeskyttet drivstoffsystem.
Statens
havarikommisjon tilrår EASA å ikke tillate rundflyging med betalende
passasjerer med helikopter som ikke er utstyrt med krasjbeskyttet
drivstoffsystem i henhold til CS 27.952 eller CS 29.952 uavhengig av dato for
typesertifisering.
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/03T
Luftfartsulykken
31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, kan ikke
betegnes som en høyenergiulykke. Passasjerene kunne sannsynligvis overlevd
dersom det ikke raskt hadde oppstått en intens brann. Fartøysjefen benyttet
ikke hjelm under flygingen. Havarikommisjonen mener at bruk av hjelm, i tillegg
til å redde flygerens liv, vil kunne sette flygeren i stand til å assistere
passasjerene ved en ulykke.
Statens
havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet, ved godkjenning av prosedyrer
(SOP) for flyging med passasjerer (Commercial air transport operations), påser
at operatørens risikovurdering inneholder momenter relatert til bruk av hjelm
for piloter.
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/04T
Luftfartsulykken
31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod
sannsynligvis etter at helikopteret kom inn i servo transparency mens
det var i nedstigning og i høyresving. Helikopteret hadde høy masse, økende
hastighet og lav høyde over bakken. Ulykken med LN-OXC ved Dalamot 4. juli 2011
oppstod under lignende omstendigheter. Helikopteret er ikke utstyrt med
tekniske hjelpemidler som varsler om, eller forhindrer at hovedrotoren nærmer
seg maksimalbelastningen og dermed servo transparency.
Havarikommisjonen er kjent med at Airbus Helicopters har iverksatt en
mulighetsstudie i 2018, og at løsninger med tilhørende fremdriftsplan er
fremlagt for EASA i september 2021. Siden ingen tiltak så langt er utført
fremmer Havarikommisjonen en sikkerhetstilråding.
Statens
havarikommisjon tilrår at EASA pålegger typesertifikatinnehaveren Airbus
Helicopters å etablere en teknisk løsning som forhindrer eller gir forvarsel
om servo transparency, for helikoptre som er følsomme for dette.
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/05T
Luftfartsulykken
31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod
sannsynligvis etter at helikopteret kom inn i servo transparency mens
det var i nedstigning, i høyresving, med lav høyde over bakken og med økende
hastighet. Simulatortrening for AS 350 bør foretas i godkjent full
flight simulator, eller tilsvarende simulator som kan gjenskape servo
transparency. Dette for at flygere skal gjenkjenne at helikopteret er
i ferd med å komme inn i servo transparency, samt trene på å
manøvrere helikopteret ut av denne situasjonen.
Statens
havarikommisjon tilrår EASA å gjennomgå opplæring og vedlikeholdstrening på
AS 350 helikoptre. Dette for å sikre at treningen inkluderer
oppmerksomhetstrening for tidlig å gjenkjenne og avbryte en servo
transparency situasjon basert på prinsippene for UPRT.
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/06T
Luftfartsulykken
31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod
sannsynligvis etter at helikopteret kom inn i servo transparency mens
det var i nedstigning, i høyresving, med lav høyde over bakken og med økende
hastighet. Simulatortrening for AS 350 bør foretas i godkjent full
flight simulator, eller tilsvarende simulator som kan gjenskape servo
transparency. Dette for at flygere skal gjenkjenne at helikopteret er i
ferd med å komme inn i servo transparency, samt trene på å
manøvrere helikopteret ut av denne situasjonen.
Statens
havarikommisjon tilrår Luftfartstilsynet å gjennomgå opplæring og
vedlikeholdstrening på AS 350 helikoptre. Dette for å sikre at treningen
inkluderer oppmerksomhetstrening for tidlig å gjenkjenne og avbryte en servo
transparency situasjon basert på prinsippene for UPRT.
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/07T
Luftfartsulykken
31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod
sannsynligvis etter at helikopteret kom inn i servo transparency mens
det var i nedstigning, i høyresving, med lav høyde over bakken og med økende
hastighet. Helikopteret var tanket opp med drivstoff til 90 % av total
kapasitet. Helitrans AS hadde en standardprosedyre der laveste tillatte
flygehøyde kunne fremstå som en normal flygehøyde. Det var begrensinger for
maksimal nesestilling, men ingen informasjon eller advarsel om stor masse eller
hastighetsbegrensninger for rundflyging med passasjerer.
Statens
havarikommisjon tilrår Helitrans AS å endre sine standardprosedyrer for flyging
med passasjerer generelt og for AS 350 spesielt for bedre å gjenspeile
utfordringer relatert til flygehøyde, masse og hastighet.
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/08T
Luftfartsulykken
31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod
sannsynligvis etter at helikopteret kom inn i servo transparency mens
det var i nedstigning, i høyresving, med lav høyde over bakken og med økende
hastighet. Helikopteret var tanket opp med drivstoff til 90 % av total
kapasitet. Helitrans AS hadde en standardprosedyre der laveste tillatte
flygehøyde kunne fremstå som en normal flygehøyde. Det var begrensinger for
maksimal nesestilling, men ingen informasjon eller advarsel om stor masse eller
hastighetsbegrensninger for rundflyging med passasjerer.
Statens
havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet, gjennom sitt lederskap i de ulike
sikkerhetsforum for innland helikopter, informerer om utfordringene ved
flygehøyde, masse og hastighet generelt og for helikoptertypen AS 350 spesielt.
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/09T
Luftfartsulykken
31. august 2019 i Alta med et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, oppstod
under rundflyging med passasjerer. Rundflyginger anses av innland
helikopterbransje som den enkleste form for operasjoner og benyttes derfor til
å la uerfarne flygere samle erfaring. Bransjen synes å ha undervurdert at
uerfarne flygere kan bli påvirket og oppleve større arbeidsbelastning under
flyging med passasjerer enn erfarne flygere. Konsekvens ved en eventuell ulykke
synes heller ikke tatt inn i vurderingen. Utsjekk i rundflyging framstår som en
formalitet der praktisk flyging med en erfaren flyger under flyging med
passasjerer ikke inngår.
Statens
havarikommisjon tilrår at Luftfartstilsynet etablerer og publiserer en
bransjestandard for passasjerflyging med en-motors helikoptre. Denne bør vie
spesiell oppmerksomhet til rundflyging. Standarden bør omfatte veiledning både
for å utarbeide den underliggende risikovurderingen og for beskrivelse av
operasjonen i SOP med tilhørende kvalifikasjonskrav og treningsprogram.
Bransjestandarden bør utvikles i samarbeid med de to fora for innlands
helikopteroperasjoner og fremmes til bransjen gjennom disse.
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/10T
En intens
brann oppstod da et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, havarerte i Alta 31.
august 2019. Helikopteret var utstyrt med en registrator av typen Appareo
Vision 1000, som lagrer en rekke tekniske parametere i tillegg til video og
lyd. Denne registratoren har mindre beskyttelse mot brann enn hva det nye
regelverket for lettvektsregistratorer vil kreve. Minneenheten tålte ikke
brannen og det var ikke mulig å hente ut data. Det nye regelverket som påbyr
lettvektsregistratorer (Commission Implementing Regulation (EU) 2019/1387 SPO.
IDE. H. 146) (EU 965/2012) omfatter ikke registrering og lagring av lyd og
bilde. Videre krever det kun at det lagres informasjon tilstrekkelig for å bestemme
flygebane og hastighet. Spesielt ved helikopterulykker er ikke et slikt
datagrunnlag tilstrekkelig.
Statens
havarikommisjon tilrår EASA å revidere regelverket (EU) 995/2012 for
lettvektsregistratorer, ved å inkludere ytterligere krav til registrering av
relevante data, samt krav til lagring av lyd og bilde.
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/11T
En intens
brann oppstod da et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, havarerte i Alta 31.
august 2019. Helikopteret var utstyrt med en registrator av typen Appareo
Vision 1000, men minneenheten tålte ikke brannen og det var ikke mulig å hente
ut data. Det nye regelverket som påbyr lettvektsregistratorer (Commission
Implementing Regulation (EU) 2019/1387 SPO. IDE. H. 146) (EU 965/2012) omfatter
ikke alle typer lettere helikopter som benyttes til kommersiell persontransport
som for eksempel Robinson R44. Det sikrer ikke regelverkets intensjon om å gi
havarikommisjoner tilstrekkelig informasjon for å forstå ulykker.
Statens
havarikommisjon tilrår EASA å revidere regelverket (EU 965/2012) for
lettvektsregistratorer, ved at kravet må gjelde for alle typer lettere
helikopter som benyttes til kommersiell persontransport.
Sikkerhetstilråding
Luftfart nr. 2022/12T
En intens
brann oppstod da et Airbus Helicopters AS 350 B3, LN-OFU, havarerte i Alta 31.
august 2019. Helikopteret var utstyrt med en lettvektsregistrator av typen
Appareo Vision 1000, men minneenheten tålte ikke brannen og det var ikke mulig
å hente ut data. Det nye regelverket som påbyr lettvektsregistratorer
(Commission Implementing Regulation (EU) 2019/1387 SPO. IDE. H. 146) (EU
965/2012) omfatter ikke luftfartøy med luftdyktighetssertifikat utstedt før 5.
september 2022. Det sikrer ikke regelverkets intensjon om å gi
havarikommisjoner tilstrekkelig informasjon for å forstå ulykker.
Statens
havarikommisjon tilrår EASA å revidere regelverket for (EU 965/2012)
lettvektsregistratorer, ved å gjøre kravet gjeldende for alle helikopter som
benyttes til kommersiell persontransport uavhengig av når luftdyktighetssertifikatet
er utstedt.
Fakta
|
Sted |
Skoddevarre, syd for Alta i Finnmark |
|
Hendelsesdato |
31.08.2019 |
|
ICAO flyplassindikator |
ENAT |
|
Luftfartøy |
Airbus
Helicopter AS 350 B3 Ecureuil |
|
Operatør |
Helitrans AS |
|
Reg. merke |
LN-OFU |
|
Flygeforhold |
VMC |
|
Fylke |
Troms og Finnmark |
|
Type hendelse |
Luftfartsulykke |
|
Type flyging |
Ervervsmessig, ikke-regelbunden |
|
Kategori luftfart |
Lett, helikopter (<= 2 250kg) |
|
Flykategori |
Helikopter, Single-engine, Turboprop/turboshaft |
|
FIR/AOR |
ENBD (Bodø ATCC) |
Filer til nedlasting
Havaristedet. Foto: Statens havarikommisjon
Rapporter - samme type luftfartøy
2021/09
26.08.2021
2020/08
12.05.2020
2019/12
13.12.2019
2019/09
27.06.2019
2019/07
26.06.2019
Rapporter - samme kategori luftfart
2021/12
09.12.2021
2021/09
26.08.2021
2021/07
23.06.2021
2020/18
22.09.2020
2020/17
18.09.2020
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar
Merk: Bare medlemmer av denne bloggen kan legge inn en kommentar.