Jakarta havariet - Lion Air overveier å kansellere B737 MAX ordre - Sikkerhetskulturen diskutert - Check-In

Boeing 737 MAX fra Lion Air. (Foto: Boeing)

Lion Air overvejer at annullere MAX-ordrer

Af: Jan Aagaard i Hændelser 4. december 2018  Print

Lion Air er ifølge Reuters stærkt utilfreds med, at Boeing forsøger at rette fokus mod Lion Airs sikkerhedskultur efter flyulykken i oktober.

Spillet om, hvor ansvaret for Lion Air-flyulykken skal placeres, er i fuld gang. Flyulykken i oktober kostede 189 mennesker livet, da Lion Airs spritnye Boeing 737 MAX 8-fly styrtede i havet nord for Java i Indonesien.

Lion Air er offentlighedens søgelys for en sikkerhedskultur, der tillod 737 MAX 8-flyet at gå i luften på trods af, at der angiveligt var alvorlige problemer på de foregående flyvninger med flyets såkaldte AOA-sensorer, der måler indfaldsvinklen mellem vingens plan og luftstrømmen for at forhindre, at flyet kan stalle som følge af ingen eller begrænset dynamisk opdrift.

Men Lion Air ser ifølge nyhedsbureauet Reuters kritikken som et forsøg fra Boeings side på at aflede opmærksomheden fra de spørgsmål, som ulykken har rejst omkring det nye anti-stall-system, der ifølge de foreløbige rapporter gentagne gange førte til, at Lion Air-flyets næse blev skubbet nedad på den fatale flyvning. Anti-stall-systemet er netop afhængig af data fra AOA-sensorerne.

Medstifter af Lion Air rasende på Boeing
Lion Airs medstifter Rusdi Kirana er rasende over Boeings handlemåde og undersøger nu muligheden for at annullere Lion Airs resterende ordrer på Boeing-fly, skriver Reuters. Kirana er tidligere koncernchef i Lion Air og er i dag Indonesiens ambassadør i Malaysia. Han er imidlertid fortsat tæt involveret i flyselskabet.

Lion Air er en af Boeings største kunder og har 190 fly til en værdi af 22 milliarder dollar i ordre hos Boeing-fabrikkerne, ud over de 197 fly, som selskabet allerede har modtaget.

Mens den foreløbige havarirapport ikke har fastslået årsagen til flystyrtet, kom Boeing i sidste uge med en erklæring om Lion Air-ulykken, hvor der var fokus på MAX 8-flyets vedligeholdelse og piloternes handlinger i løbet af de sidste fire flyvninger inden styrtet.

Opdatering af software i MAX-fly på vej
Boeing undersøger sideløbende behovet for softwareændringer i anti-stall-systemet og overvejer at komme med en opdatering indenfor 6-8 uger. Ændringerne skulle ifølge Reuters kilder gøre det muligt for piloterne at sætte anti-stall-systemet ud af kraft, når det er nødvendigt.

Men samtidig insisterer flyproducenten på, at der længe har eksisteret procedurer for piloter til at annullere en automatisk sænkning af flyets næse – underforstået, at piloterne på Lion Air-flyet burde have gjort det.

Boeing er af amerikanske piloter blevet kritiseret for ikke at nævne ændringen af de eksisterende anti-stall-systemer i manualen til de nye 737 MAX-fly, som blev sat i kommerciel drift sidste år. Boeing siger til gengæld, at alle oplysninger, der er nødvendige for at flyve 737 MAX-flyet sikkert, er til rådighed for piloterne.

Havarirapport belaster sikkerhedskultur hos Lion Air

Af: Ole Kirchert Christensen i Hændelser 28. november 2018  Print

Den foreløbige rapport om Lion Air-flyulykken, der kostede 189 mennesker livet, afdækker en sikkerhedskultur, hvor der er plads til forbedring.

Torsdag kunne luftfartsmyndighederne i Indonesien (KNKT) offentliggøre en foreløbig rapport på 78 sider, der skal kaste lys over, hvorfor Lion Air flight 610 styrtede i Javahavet den 29. oktober lidt mere end 11 minutter efter starten fra Jakarta på en flyvning til Pangkal Pinang.

Ved ulykken omkom samtlige 189 ombordværende på flyet.

Den foreløbige rapport er blevet afventet med stor spænding i forhold til, hvor stor en andel, som flyproducenten Boeing havde i forløbet, da det på et tidligt tidspunkt er kommet frem, at en automatisk procedure, der tvang flyet næse nedad, blev iværksat mens piloterne prøvede at få flyets næse opad.

Fejl  på AOA-sensor
Det lader dog til, at Boeing Commercial Airplanes foreløbigt går fri, for grundlæggende skulle flyet aldrig have været på vingerne om morgenen den 29. oktober.

På de foregående fire flyvninger havde Boeing 737 MAX 8-flyet med registreringen PK-LQP, oplevet problemer med de såkaldte AOA-sensorer (Angle of Attack, red.), der måler indfaldsvinklen mellem vingens plan og luftstrømmen for at forhindre, at flyet kan stalle som følge af ingen eller begrænset dynamisk opdrift.

Logbogen indikerer, at en af flyets to AOA-sensorer blevet skiftet den 27. oktober to dage før flystyrtet. På den sidste flyvning umiddelbart før flight 610 havde kaptajnen en dialog med en af selskabets teknikere om udskiftningen af AOA-sensoren, men det fremgår ikke, hvorvidt sensoren var blevet kalibreret eller om det var en helt ny sensor, der blev monteret.

Piloterne oplevede da også, at der var fejlagtige hastighedsdata på den sidste flyvning, og den automatiske ‘nose down” procedure blev også aktiveret, da AOA-sensoren fejlagtigt registrerede, at flyets næse pegede for meget opad. Herefter valgte piloterne at slukke for den særlige STAB TRIM ved at sætte kontakterne på CUT OUT. Det var medvirkende til, at det lykkedes at bevare kontrollen over flyet.

Forskellige pilotreaktioner
Efter landingen i Jakarta rapporterede piloterne nogle af oplevelserne i flyets logbog samt til teknikere på jorden. Kaptajnen gennemførte undervejs på flyvningen hele tre gange en checkliste i forhold til den unormale situation, men det fremgår ikke, hvorvidt netop denne oplysning blev givet i dokumentationen til teknikerne efter flyvningen.

På ulykkesflyvningen den 29. oktober oplevede piloterne de samme problemer med højde- og hastighedsdata, som var blevet registreret på de foregående fire flyvninger som følge af fejlagtige data fra AOA-sensoren. Men det fremgår ikke, hvorvidt piloterne brugte CUT OUT-funktionen til at deaktivere STAB TRIM, så det var muligt at genvinde kontrollen over flyet, hvilket angiveligt ikke har været tilfældet. Piloterne på de to flyvninger reagerede således forskelligt, hvilket kan have været årsag til, at flyet styrtede i havet.

Af rapporten fremgår det i øvrigt, at Lion Air i mellemtiden har indskærpet selskabets piloter, at alle uregelmæssigheder på flyvningerne fremover skal rapporteres mere præcist i flyets logbog og til selskabets tekniske afdeling efter endt flyvning. Herudover er Boeing 737-piloterne blevet sendt til simulatortræning for at få opfrisket kundskaberne.

To anbefalinger
Den foreløbige havarirapport indeholder kun to anbefalinger. KNKT indskærper, at en flyvning ikke bør fortsætte, når der opstår mekaniske, elektriske eller strukturelle forhold, der kan svække flyets luftdygtighed. Det skal medvirke til at højne sikkerhedskulturen.

Herudover anbefaler KNKT også, at alle operationelle dokumenter bliver korrekt udfyldt. Det skyldes en fejl i registrering af antallet af besætningsmedlemmer. Ifølge vægt- og balanceskemaet var der ombord på flyet to piloter, fem kabineansatte og 181 passagerer, fordelt på 178 voksne, et barn og to spædbørn. Der var dog seks kabineansatte ombord på flyet.

Det er endnu ikke lykkedes at finde flyets CVR (Cockpit Voice Recorder, red.), der er en af flyets to “sorte bokse”, og derfor vil der stadig være mange åbentstående spørgsmål om, hvad der skete i cockpittet på Lion Air flight 610. Nu koncentrerer havariundersøgerne sig om at finde ud af, hvad der skete omkring vedligeholdelsen af flyet op til ulykkesflyvningen.

“Boeing tager alle skridt for fuldt ud at forstå alle aspekter af denne ulykke, og der arbejdes tæt sammen med U.S. National Safety Board, som tekniske rådgivere for NTSC (KNKT, red.), så længe undersøgelsen står på,” hedder det i en meddelelse fra den amerikanske flyproducent.

Bulletin til MAX-operatører efter Lion Air-havari

Af: Ole Kirchert Christensen i Hændelser 7. november 2018 Senest opdateret: 8. november 2018 kl. 15:02  Print

Boeing har efter Lion Air-ulykken udsendt en såkaldt OMB-bulletin til samtlige operatører af MAX-flyene. Norwegians 14 MAX-fly opererer som normalt.

Den indonesiske havarikommission, KNKT, har efter de foreløbige undersøgelser af data fra et af Lion Air-flyets sorte bokse konstateret (Flight Data Recorderen, red.), at der angiveligt var en fejl på Boeing 737 MAX-flyets hastighedsmåler på de seneste fire flyvninger, inklusive den sidste flyvning fra Jakarta til Pangkal Pinang, hvor flyet styrtede i havet blot 13 minutter efter starten.

Helt konkret mener KNKT, at Lion Air-flyet fik nogle fejlagtige data fra en af de såkaldte AOA-sensorer (Angle of Attack, red.), der måler indfaldsvinklen, hvilket er vinklen mellem vingens plan og luftstrømmen. Hvis vinklen er mere end 18 grader, vil luftstrømmen blive turbulent, hvorefter vingen kan stalle, da der er ingen eller begrænset dynamisk opdrift.

Det har fået Boeing til at udsende en såkaldt Operations Manual Bulletin (OMB) til samtlige operatører af de 219 fly, der indtil videre er leveret i MAX-serien. Det oplyser flyproducenten i en erklæring.

Norwegians MAX-fly opererer normalt
I erklæringen skriver Boeing Commercial Airplanes:

“Når det er hensigtsmæssigt udsender Boeing som led i sine sædvanlige procedurer bulletiner eller udarbejder anbefalinger vedrørende driften af dets fly. Den 6. november 2018 udstedte Boeing en Operations Manual Bulletin (OMB) til operatørerne om at bede flybesætningerne være opmærksom på omstændigheder, hvor der er fejlagtige input fra en AOA-sensor,” lyder det i erklæringen fra Boeing.

Denne er blevet fulgt op af et krav fra de amerikanske myndigheder, Federal Aviation Administration (FAA), der har udsendt en såkaldt AD-note, hvori det hedder, at manualerne til flybesætningerne skal opdateres i løbet af senest tre døgn i forhold til de anbefaler, som Boeing har udstukket.

Hos Norwegian, der er femtestørste Boeing MAX-operatør i verden, bekræfter man at have modtaget OMB-bulletinen i forhold til selskabets 14 Boeing 737 MAX 8.

“Det er helt normalt, at Boeing sender opdateringer om rutiner og procedurer. I dette tilfælde har Boeing udsendt en anbefaling om, hvilke procedurer der kan foretages, hvis man får indikationer på, at der er fejl på en sensor, som kan sende fejlagtige signaler til blandt andet stabilisatorerne. Alle vores 737 MAX 8 opererer helt normalt, og sikkerheden har altid absolut højeste prioritet. Vi holder løbende kontakt med Boeing og forholder os til deres anbefalinger og instruktioner,” siger kommunikationschef Charlotte Holmbergh Jacobsson til CHECK-IN.dk.

Største MAX-operatør i Europa
Lion Air-flyet, der forulykkede, blev leveret den 13. august i år. Det var det niende af 11 fly af typen Boeing 737 MAX 8, som Lion Air indtil videre har fået leveret. Flyet med registreringen PK-LQP havde således kun nået at gennemføre 436 flyvninger siden den 15. august, hvor det ankom fra Seattle via Honolulu og Guam efter den officielle levering. Den 437. kommercielle flyvning blev således den sidste for det næsten splinternye fly.

De største MAX-operatører er indtil videre amerikanske Southwest Airlines (24), Air Canada (18) og American Airlines (15). Udenfor Nordamerika er de største operatører China Southern (16), Norwegian (14), Air China (11) og Lion Air (10).

 

Norwegian fik i øvrigt leveret MAX 8-flyet med registreringen LN-BKA og Oscar Wilde på halen samme dag som Lion Air modtog det fly, der nu er forulykket.