Kollisjonen førte til store skader på høyre vinge, finne og sideror. Foto: SHT
«»
Flyvarslingssystemet Ocas
Slakter Ocas og Luftfartstilsynet
Taubanen hadde kollisjonssystemet Ocas. Men flygeren ble aldri varslet før det smalt.
Publisert 30. april 2013 kl. 15:40
Statens havarikommisjon for transport (SHT) gir både kollisjonsvarslingssystemet Ocas og Luftfartstilsynet, som godkjente systemet, det glatte lag.
Kritikken gjelder både at systemet av forskjellige årsaker ikke virker etter hensikten, men også at over halvparten av installasjonene i Norge var ute av drift uten at Luftfartstilsynet tok affære.
Det kommer fram i en rapport etter en flyulykke som skjedde i Troms for tre år siden.
Planen var å overfly passasjerens barndomshjem i Kåfjorddalen.
Flygeren (68) hadde på forhånd merket kraftspennet som krysser Kåfjorden ved Løkvollen med rød sirkel, men så ikke taubanen til Goulasjokka kraftverk på kartet.
Men det var nettopp denne taubanen flyet smalt inn i, 416 fot over bakken.
Deler av høyre vinge ble revet av, sammen med deler av høyre balanseror, halefinnen og sideroret, i kollisjonen med stålkabelen med 30 mm diameter.
Flygeren klarte likevel å unngå havari og lyktes med å fly tilbake og lande trygt på Langnes.
SHT peker på en grunnleggende svakhet ved «Obstacle Collision Avoidance System», Ocas, nemlig at lydvarsel kun tillates sendt på seks frekvenser.
Slik vil systemet kun gi varsel til dem som aktivt lytter på riktig frekvens og ikke nødvendigvis dem som uforvarende flyr inn i fareområdet.
– Disse frekvensene samsvarer ikke nødvendigvis med de frekvensene som benyttes til radiokommunikasjon i området, og må bevisst stilles inn manuelt for at varsel skal mottas. Konsekvensen kan være at lydvarslingen, som i dette tilfellet, ikke registreres som en siste sikkerhetsbarriere for dem som trenger den mest, skriver SHT.
I arbeidet med denne rapporten har SHT vært i kontakt med mange privatflygere og konstaterer at det blant mange er ukjent at de må lytte på bestemte frekvenser for å motta ocasalarm.
Det gjaldt også flygeren i kåfjorddalenkollisjonen.
Les også: Flyvarslings-systemet Ocas virker ikke
Systemet sendte lysvarsel 57 sekunder før kollisjonen og lydvarsel 35 sekunder før.
Imidlertid fløy havariinspektørene selv over taubanen dagen etter, og kunne konstatere at varsellysene på de to endepunktene enten var utenfor det normale synsfeltet eller skjult av flyet når det aktiverte.
Med flyradioen innstilt på frekvensen for innflygingskontrollen i Tromsø var det følgelig fullt mulig å fly lavt over taubanen uten å se verken kablene eller varsellysene eller høre noe varsel.
– Slik lysene var plassert, kunne de kun i begrenset grad fungere som varsellys. En ytterligere negativ faktor var at varsellysene i dagslys fikk liten kontrast til den snøkledde bakgrunnen. Samlet er dette en grunnleggende svakhet ved den aktuelle installasjonen som burde fått konsekvenser i forbindelse med Luftfartstilsynets godkjenning av installasjonen i Kåfjorddalen. Disse svakhetene er alvorlige, særlig når de sees i sammenheng med svakheten ved lydvarslingen, heter det i rapporten.
Ocas-installasjonen i Kåfjorddalen hadde vært i drift siden 2008. Taubanen er nå fjernet.
Les også: Brøyting kunne hindret dødsulykke
Kollisjon med luftfartshindringer, spesielt kabler og ledninger, har vært årsak til flere alvorlige ulykker. Tradisjonelt har kablene blitt merket med oransje og hvite kuler.
Ocas-systemet er en alternativ måte å varsle om hindringene. Den siste versjonen, B-systemene fra rundt 2003, baserer seg på en radar som står plassert nær luftfartshindringen, og som kan detektere luftfartøy som kommer inn i en definert faresone.
Basert på luftfartøyets posisjon, retning og hastighet tennes varsellys hvis luftfartøyet er 30 sekunder fra å nå hinderet. Når det gjelder luftledninger er disse lysene normalt plassert ved festepunktene til ledningene (endemastene).
Hvis luftfartøyet ikke foretar en tilstrekkelig unnvikelsesmanøver vil systemet sende et varsel på utvalgte kommunikasjonsfrekvenser i VHF-båndet. Lydvarselet etterfølges av ordet «powerline».
Les også: – 50 prosent sannsynlighet for dødsulykke i år
Reaksjonen fra Havarikommisjonen er skarp:
– Luftfartstilsynet kan umulig ha gitt disse problemstillingene nødvendig vekt da de godkjente operativ bruk av systemet. Det kan synes som om innledningsvis fokus på teknisk driftssikkerhet og frekvensstabilitet har overskygget operative vurderinger. Tekniske beskrivelser og målbare detaljer har kommet i fokus på bekostning av det grunnleggende spørsmålet om systemet har en god funksjon som sikkerhetsbarriere. Luftfartstilsynet hadde tilstrekkelig informasjon til å avdekke denne svakheten da det ble bestemt at systemet bare kunne benytte seks frekvenser.
Teknisk Ukeblad har tidligere skrevet om Ocas-installasjonene som er ute av drift og om reaksjonene fra Statnett og BKK.
Den samme oppdagelsen gjorde SHT i desember, og skriver i rapporten rett ut at de er overrasket over at hele 19 av 32 installasjoner på det tidspunktet var ute av drift uten at kompenserende tiltak var iverksatt.
– Selv om ansvaret for merkingen ligger hos eieren av luftfartshindrene, er det grunn til bekymring at en svikt kan bli så utbredt uten at Luftfartstilsynet setter i verk tiltak, står det i rapporten.
Det er én faktor som trekkes fram i flere rapporter fra SHT de siste årene, når det gjelder tilsyn og mangelfullt tilsyn. Nemlig Luftfartstilsynets flytting til Bodø.
Også nå peker SHT på at dette kan ha svekket Luftfartstilsynet.
– Ressurser brukt på flytting, omorganisering og opplæring av nytt personell synes å ha krevd ressurser og gått ut over primære tilsynsoppgaver. I samme periode foregikk adgangskontrollen av Ocas. Dette kan ha medvirket til det havarikommisjonen vil betegne som mangelfulle operative vurderinger, mener havarikommisjonen som fremmer hele tre sikkerhetstilrådinger:
Kritikken gjelder både at systemet av forskjellige årsaker ikke virker etter hensikten, men også at over halvparten av installasjonene i Norge var ute av drift uten at Luftfartstilsynet tok affære.
Det kommer fram i en rapport etter en flyulykke som skjedde i Troms for tre år siden.
Veldig nært totalhavari
Det var 7. april 2010 at en flyger i et privatfly av typen Piper PA-28 tok av fra Tromsø lufthavn Langnes med én passasjer om bord.Planen var å overfly passasjerens barndomshjem i Kåfjorddalen.
Flygeren (68) hadde på forhånd merket kraftspennet som krysser Kåfjorden ved Løkvollen med rød sirkel, men så ikke taubanen til Goulasjokka kraftverk på kartet.
Men det var nettopp denne taubanen flyet smalt inn i, 416 fot over bakken.
Deler av høyre vinge ble revet av, sammen med deler av høyre balanseror, halefinnen og sideroret, i kollisjonen med stålkabelen med 30 mm diameter.
Flygeren klarte likevel å unngå havari og lyktes med å fly tilbake og lande trygt på Langnes.
Delene som falt av flyet ble senere funnet under kollisjonsstedet. Foto: Politiet
Må stille radioen for å få alarm
Flygeren får kritikk for den risikable lavtflygingen i en trang dal.Men det at varslingssystemet sviktet, er en mer alvorlig sak.SHT peker på en grunnleggende svakhet ved «Obstacle Collision Avoidance System», Ocas, nemlig at lydvarsel kun tillates sendt på seks frekvenser.
Slik vil systemet kun gi varsel til dem som aktivt lytter på riktig frekvens og ikke nødvendigvis dem som uforvarende flyr inn i fareområdet.
– Disse frekvensene samsvarer ikke nødvendigvis med de frekvensene som benyttes til radiokommunikasjon i området, og må bevisst stilles inn manuelt for at varsel skal mottas. Konsekvensen kan være at lydvarslingen, som i dette tilfellet, ikke registreres som en siste sikkerhetsbarriere for dem som trenger den mest, skriver SHT.
I arbeidet med denne rapporten har SHT vært i kontakt med mange privatflygere og konstaterer at det blant mange er ukjent at de må lytte på bestemte frekvenser for å motta ocasalarm.
Det gjaldt også flygeren i kåfjorddalenkollisjonen.
Les også: Flyvarslings-systemet Ocas virker ikke
– Alvorlige svakheter
Ifølge ulykkesrapporten har selskapet Ocas oversendt informasjon lagret i Ocas-installasjonen i Kåfjorddalen som viser at det ble varslet i henhold til forutsetningene og den operative godkjenningen alle fire gangene flyet passerte taubanen.Systemet sendte lysvarsel 57 sekunder før kollisjonen og lydvarsel 35 sekunder før.
Imidlertid fløy havariinspektørene selv over taubanen dagen etter, og kunne konstatere at varsellysene på de to endepunktene enten var utenfor det normale synsfeltet eller skjult av flyet når det aktiverte.
Med flyradioen innstilt på frekvensen for innflygingskontrollen i Tromsø var det følgelig fullt mulig å fly lavt over taubanen uten å se verken kablene eller varsellysene eller høre noe varsel.
– Slik lysene var plassert, kunne de kun i begrenset grad fungere som varsellys. En ytterligere negativ faktor var at varsellysene i dagslys fikk liten kontrast til den snøkledde bakgrunnen. Samlet er dette en grunnleggende svakhet ved den aktuelle installasjonen som burde fått konsekvenser i forbindelse med Luftfartstilsynets godkjenning av installasjonen i Kåfjorddalen. Disse svakhetene er alvorlige, særlig når de sees i sammenheng med svakheten ved lydvarslingen, heter det i rapporten.
Ocas-installasjonen i Kåfjorddalen hadde vært i drift siden 2008. Taubanen er nå fjernet.
Les også: Brøyting kunne hindret dødsulykke
Kabelbanen og antatt treffpunkt avmerket på et bilde tatt mot nord fra en høyde på cirka 1 500 fot. Bildet er tatt dagen etter at kollisjonen skjedde. Foto: SHT
Lys og lyd
Men kritikken går ikke bare på dette spesifikke anlegget, men på systemet generelt.Kollisjon med luftfartshindringer, spesielt kabler og ledninger, har vært årsak til flere alvorlige ulykker. Tradisjonelt har kablene blitt merket med oransje og hvite kuler.
Ocas-systemet er en alternativ måte å varsle om hindringene. Den siste versjonen, B-systemene fra rundt 2003, baserer seg på en radar som står plassert nær luftfartshindringen, og som kan detektere luftfartøy som kommer inn i en definert faresone.
Basert på luftfartøyets posisjon, retning og hastighet tennes varsellys hvis luftfartøyet er 30 sekunder fra å nå hinderet. Når det gjelder luftledninger er disse lysene normalt plassert ved festepunktene til ledningene (endemastene).
Hvis luftfartøyet ikke foretar en tilstrekkelig unnvikelsesmanøver vil systemet sende et varsel på utvalgte kommunikasjonsfrekvenser i VHF-båndet. Lydvarselet etterfølges av ordet «powerline».
Les også: – 50 prosent sannsynlighet for dødsulykke i år
Nektet alle frekvenser
Radiosenderen kan sende på samtlige frekvenser i VHF-båndet 118 – 136 MHz. Men da Ocas-modellene B/B+ ble godkjent i 2005, nektet Luftfartstilsynet og Post- og teletilsynet å gi tillatelse til bruk av mer enn ett fåtall frekvenser i frykt for forstyrrelser.Reaksjonen fra Havarikommisjonen er skarp:
– Luftfartstilsynet kan umulig ha gitt disse problemstillingene nødvendig vekt da de godkjente operativ bruk av systemet. Det kan synes som om innledningsvis fokus på teknisk driftssikkerhet og frekvensstabilitet har overskygget operative vurderinger. Tekniske beskrivelser og målbare detaljer har kommet i fokus på bekostning av det grunnleggende spørsmålet om systemet har en god funksjon som sikkerhetsbarriere. Luftfartstilsynet hadde tilstrekkelig informasjon til å avdekke denne svakheten da det ble bestemt at systemet bare kunne benytte seks frekvenser.
Gjenganger
Teknisk Ukeblad har tidligere skrevet om Ocas-installasjonene som er ute av drift og om reaksjonene fra Statnett og BKK.Den samme oppdagelsen gjorde SHT i desember, og skriver i rapporten rett ut at de er overrasket over at hele 19 av 32 installasjoner på det tidspunktet var ute av drift uten at kompenserende tiltak var iverksatt.
– Selv om ansvaret for merkingen ligger hos eieren av luftfartshindrene, er det grunn til bekymring at en svikt kan bli så utbredt uten at Luftfartstilsynet setter i verk tiltak, står det i rapporten.
Det er én faktor som trekkes fram i flere rapporter fra SHT de siste årene, når det gjelder tilsyn og mangelfullt tilsyn. Nemlig Luftfartstilsynets flytting til Bodø.
Også nå peker SHT på at dette kan ha svekket Luftfartstilsynet.
– Ressurser brukt på flytting, omorganisering og opplæring av nytt personell synes å ha krevd ressurser og gått ut over primære tilsynsoppgaver. I samme periode foregikk adgangskontrollen av Ocas. Dette kan ha medvirket til det havarikommisjonen vil betegne som mangelfulle operative vurderinger, mener havarikommisjonen som fremmer hele tre sikkerhetstilrådinger:
- Luftfartstilsynet må straks må finne kompenserende tiltak for å sikre at luftfartshindringer med Ocas-installasjoner får en tilfredsstillende merking/varsling
- Informasjonen om systemets virkemåte, aktive frekvenser og de enkelte installasjonenes plassering må forbedres vesentlig for at viktige målgrupper skal kunne nås
- Framtidige systemer for varsling av luftfartshindre bør basere seg på lett tilgjengelig utstyr/metode som for eksempel bruk av GPS og elektroniske kart. Databasen over hindre finnes allerede hos NRL. Luftfartstilsynet bør i samarbeid med en kartleverandør finner en løsning slik at denne informasjonen kan gjøres praktisk tilgjengelig for aktuelle brukergrupper
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar
Merk: Bare medlemmer av denne bloggen kan legge inn en kommentar.