Miraklet ved Gottrøra i 1991 har likheter med MAX - Utstyr flygerne ikke visste om - Wikipedia

Ulykken beskrevet under, er minst den 3. av såkalte mirakler. Men, den er ikke nevnt sammen med Moskva- og Hudson  River nødlandingene. Den fortjener uansett hederlig omtale (Red.)

Foto: VG

I den svenske havarikommisjonens rapport presenteres en viktig aktør under landingen, SAS-piloten Per Holmberg. I rapporten omtales han som «Den assisterende kapten». Holmberg reiste som passasjer i uniform og tok seg frem til kaptein Stefan Rasmussen og andrepilot Ulf Cedermark i cockpit da han fra sin plass i kabinen oppfattet krisesituasjonen og han bistod aktivt til feilsøkning og vurdering av landingsfeltet. Både kapteinen og styrmannen aksepterte hans tilbud om assistanse. Havarikommisjonen hadde prinsipielle innvendinger mot hans innblanding ettersom det strider mot reglementet å ta seg inn i cockpit og blande seg inn i en krisesituasjon om man ikke tilhører besetningen, men konstaterte samtidig att utgangen av havariet ble påvirket positivt på flere punkter, takket være «den assisterande kaptenens» handlinger.
Pilotene var, etter havarikommisjonens utredning, ikke utdannet i å identifisere og korrigere motorpumpninger, men i dette tilfelle er det ikke sikkert om trening hadde hjulpet. Uten pilotenes eller SAS' kunnskap fantes det i flyet et installert automatisk system, ATR (Automatic Thrust Restoration). Systemet var bygget for automatisk å øke den andre motors skyvekraft ved bortfall av en motor slik at løftekraften skulle opprettholdes. Systemet motvirket pilotenes forsøk på å redde de pumpende motorene. Når besetningen reduserte kraftpådraget for å minske belastningen på motorene dro systemet automatisk på kraften igjen. Produsenten av flyet hadde ikke med tilstrekkelig tydelighet opplyst SAS om at systemet var installert i flyet og det fantes heller ingen muligheter for pilotene til å slå det av, selv om de skulle være kjent med dets eksistens.
Konklusjonen ble at ulykken var forårsaket av at SAS ikke hadde tilfredsstillende rutiner for kontroll av isbelegg på vingene. Dertil anså havariutredningen at SAS ikke i tilstrekkelig grad hadde studert de manualer som flyprodusenten hadde levert SAS der ATR var inngående beskrevet. SAS hadde ikke notert dette og informert samt utdannet pilotene på systemet som flyprodusenten hadde informert om i dokumentasjonen over de leverte fly. Den slo også fast at om skyvekrafren ble ytterligere redusert på den motoren som først feilet og ikke øket på den andre kunne flyet trolig ha klart å returnere til Arlanda.