Rapport om alvorlig luftfartshendelse ved Svolvær lufthavn Helle 2. desember 2010 med Bombardier DHC-8-103, LN-WIU, operert av Widerøe's Flyveselskap AS
Beskrivelse
Under innflyging i mørke fikk LN-WIU plutselig et betydelig tap av både hastighet og høyde. Besetningen gjenvant kontrollen, men flyet kom svært lavt (25 meter over terrenget). I opptrekket ble flyet utsatt for høy g-belastning og motorene ble overbelastet. Besetningen avbrøt innflygingen og fortsatte til Leknes hvor de landet normalt.
Havarikommisjonens undersøkelse viser at flyet i lav høyde kom inn i et kraftig vindskjær (microburst) fra en bygesky (CB) i området.
Havarikommisjonens undersøkelse viser at flyet i lav høyde kom inn i et kraftig vindskjær (microburst) fra en bygesky (CB) i området.
Havarikommisjonen har i denne undersøkelsen spesielt vurdert risikohåndtering og sikkerhetsmarginer ved sirkling i mørke. Det er ikke avdekket åpenbar systemsvikt eller andre mangler som kunne hatt innvirkning på hendelsesforløp eller årsaksforhold.
På et tidspunkt i hendelsesforløpet overtok styrmannen kontrollene. Fartøysjefen motsatte seg ikke dette. Bortsett fra at besetningen er enige om at dette skjedde, har de for øvrig gitt noe ulike beskrivelser av hendelsesforløpet. Faktagrunnlaget som foreligger har ikke vært tilstrekkelig til at SHT har kunnet fastslå hverken hvem av flygerne som gjorde hva, nøyaktig når og i hvilken rekkefølge ting ble gjort, eller hvilken effekt de ulike handlingene isolert sett hadde. Det er dermed ikke mulig å trekke sikre konklusjoner med hensyn til betydningen av styrmannens inngripen. Besetningens samlede innsats resulterte uomtvistelig i at flyet startet stigning i tide til å unngå kollisjon med sjøen.
Manøvreringen for å gjenvinne kontroll ble utført med sparsomme visuelle referanser og uten synlig horisont. Undersøkelsen viser at forholdene lå til rette for at fartøysjefen kan ha blitt utsatt for somatogravisk illusjon. Havarikommisjonen har imidlertid ikke funnet grunnlag for å konkludere med at en eventuell sanseillusjon fikk innvirkning på håndteringen av vindskjæret.
Hendelsen er en viktig påminnelse om sårbarhet ved manøvrering lavt over terrenget med sparsomme visuelle referanser i mørke og urolig luft. Den er også en påminnelse om at operatører og flygere med inngående lokal-kunnskap, erfaring og trening utover gjeldende myndighetskrav, har bedre forutsetninger for å kunne håndtere kritiske situasjoner som denne på en sikker måte.
Hendelsen skjedde i desember 2010. Denne undersøkelse ble åpnet medio februar 2015. Omstendighetene rundt hendelsestidspunkt, rapportering og klassifisering av saken er nærmere redegjort for i rapporten.
Animasjonen viser hendelsesforløpet.
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar
Merk: Bare medlemmer av denne bloggen kan legge inn en kommentar.