tirsdag 22. oktober 2013

Kebnekaise ulykken - Fra presentasjonen akkurat nå

 

SISTE:

SISTE:

  • Den ansvarlige flygelederen i Kiruna var alene på jobb. Han manglet erfaring og hadde aldri tatt imot fly fra vest tidligere, som var den ruten norske Herkules fulgte.
  • Rapporten avdekket svakheter i begge landsflyvåpen. Det norske luftforsvaret kritiseres for manglende rutiner, at planleggingen og materiell før turen var for en annen type og for at kartene ombord ikke ble brukt.
  • Rapporten fastslår en grunnleggende systemsvikt i det norske Luftforsvaret. Det førte til at Herkulesen fløy på en høyde som var lavere enn terrenget, uten at besteningen var klar over dette.
  • At den norske piloten fikk dispensasjon fra en flymedisinsk undersøkelse "ble ikke fattet av en kvalifisert person"
  • Alarm om at flyet var savnet ble utløst av Kiruna tyve minutter senere enn det regelverket tilsier, og flygeledelsen fra Stockholm slo heller ikke alarm da radioanrop til flyet ikke ble besvart.
  • Også redningsarbeidet kritiseres. De ansvarlige svenske myndighetene hadde verken utdannelse eller hadde øvd helikopterbesetningen for operasjoner i fjellterreng.
  • Det svenske redningshelikopteret trengte to og en halv time fra alarmen gikk til det var i søkeområdet. Det måtte mellomlande to ganger for å tanke drivstoff.
  • Flygelederen i både Stockholm og Kiruna ga flyet klareringer uten å vite hvor luftfartøyet geografisk befant seg.
  • Rapporten oppsummerer at det fantes latente svakheter hos både det norske Luftforsvaret og det svenske Luftfartsverket, og at det er årsaken til ulykken og ikke "feil som enkeltpersoner har begått".
  • Den norske undersøkelseskommisjonen som samarbeidet med svenskene, ber det norske Luftforsvaret om å "evaluere sin ledelsesstruktur og utdanningssystem"
  • Også mangler på teknisk side. Den siste tekniske sikkerhetsmuren i denne flytypen, en taktisk database, har ikke data nord for 60. breddegrad. Denne begrensningen kommer ikke klart fram i manualene.
  • I tillegg ble nødpeilesenderen så ødelagt at den ikke fikk sendt ut signaler. Dette ber en produsent forbedre.
  • Per Egil Rygg starten med noen sekunders stillhet for å minnes de fem som omkom i ulykken 15. mars i fjor.
  • Rygg: – Det taktiske systemet ble slått på da flyet gikk ned og ble dermed brukt uhensiktsmessig. Taktisk modus gir ikke varsling om terrenget under, sier brigader Rygg og minner om data mangler nord for 60. breddegrad.
  • – Det ligger et flerfoldig årsaksbilde bak ulykken. Det finnes ikke bare én årsak.
  • Rygg sier det finnes motsigelser i det svenske regelverket. Han ber om at fly holdes i et kontrollert luftrom i fremtiden. – Vi ønsker ikke å ha flyene i et ukontrollert luftrom, sier han.
  • Produsenten av flyet Lockheed Martin har allerede etterkommet noen av ønskene om presiseringer.
  • Forsvarssjef Harald Sunde sier det er en lettelse å få rapporten, og minnes de omkomne. Han lover en grundig gjennomgang av rutinene. – Vi vil gjøre alt vi kan for at dette ikke skal skje igjen. Dette skal være en åpen prosess, sier han.
  • Sjef FOH, generalløytnant Morten H. Lunde, sier rapporten er sendt sivilt politi og generaladvokaten. – Vi ønsker også en gjennomgang av disse instansene, sier han.
  • Luftforsvarets sjef, generalmajor Finn Kristian Hannestad: – Jeg har ikke vurdert personalkonsekvenser. Det får andre vurdere sier han på spørsmål fra ABC Nyheter.
  • Forsvarssjef Sunde sier at det er for tidlig å vurdere eventuelle personalkonsekvenser.
  • Sunde avviser at hans egen avgang som Forsvarssjef har vært utsatt som følge av forsinket rapport


Pilotene og flyvelederne misforsto hverandre



Varslingssystemet som sier fra om flyet kommer for nær bakken var skrudd av, og pilotene og flyvelederne i Kiruna og Stockholm misforsto hverandres intensjoner.




  

15. mars 2012 traff det norske Hercules-flyet «Siv» fjellmassivet Kebnekaise ti meter under toppen med en hastighet av 520 km/t.
De fem om bord ble drept øyeblikkelig. Det oppsto også flere mindre branner i vrakrestene.
Torsdag i forrige uke var de etterlatte samlet på Gardermoen flystasjon, hvor den norske transportskadronen 335 har sin base.
Her fikk de også møte lederen av den svenske havarikommisjonen, Agne Widholm, som orienterte dem om årsakene til ulykken og ga dem innsyn i den 135 sider lange rapporten.
Se direkte TV-sending klokken 10.
Les hele rapporten her.

Flere misforståelser

Av flyets lydlogg fremgår det at de på flyvningen mellom Evenes lufthavn og Kiruna skulle fly taktisk og skulle kunne følge terrenget.
På vakt ved tårnet i Kiruna var det bare én flyveleder på vakt, og han var relativt ny i jobben og hadde ikke tidligere tatt i mot fly som kom vestfra.
På ulykkestidspunktet var flyet i et område hvor svenske radarsystemer ikke kunne «se» det, og opptakene av samtaler mellom pilotene og bakkekontrollen i Kiruna indikerer at de misoppfattet hverandres intensjoner med flyvingen.
Ifølge lekkasjer i Norrbottens kuriren får Luftforsvaret nå kritikk for at det ikke fantes begrensninger for hvordan varslingssystemet som sier fra om flyet er på kollisjonskurs med bakken kunne skrues av og på uten at pilotene uttrykkelig fikk beskjed om at systemet var satt ut av funksjon.
Her er granskningskommisjonens hovedfunn:
* Både flyvelederne ved luftkontrollsentralen i Stockholm og Kiruna har gitt klareringer uten å vite hvor luftfartøyet geografisk befant seg.
* Pilotene kontrollerte ikke flyveledernes klarering opp mot laveste sikre flyvenivå.
* De har ikke vært oppmerksomme på den faren det underleggende terrenget utgjorde.
* Havarikommisjonen har ikke funnet at det norske Luftforsvaret har rutiner som sikrer at flyvning planlegges i overenstemmelse med gjeldene bestemmelser.
Planleggingsmaterialet som ble utlevert til besetningen var laget for en annen type oppdrag og LFC-kartet var sannsynligvis ikke i bruk under flyvningen.

Forsinket rapport

Den svenske Statens havarikommission (SHK) har normalt ett år på seg for å legge frem sine rapporter, men 15. mars i år var de langt fra ferdige.

Agne Widholm har ledet den svenske ulykkeskomisjonen.
FOTO: Peter Knutson

Også senere har det kommet utsettelser, men klokken 10 i formiddag legges den frem på en pressekonferanse i Stockholm.
En halv time senere vil så rapporten formelt overleveres til sjefen for Forsvarets operative hovedkvarter, generalløytnant Morten Haga Lunde, av brigader Per Egil Rygg i Oslo Militære Samfund.

Brigader Per Egil Rygg

– Hercules-ulykken skyldtes feil både hos Luftforsvaret og flygeledelsen

ARLANDA (NRK.no) – Besetningen var ikke oppmerksom på hvor farlig landskapet de fløy inn i og det norske Luftforsvaret har ikke gode nok rutiner. Det konkluderer den svenske havarikommisjonen om

Ingen kommentarer:

Legg inn en kommentar

Merk: Bare medlemmer av denne bloggen kan legge inn en kommentar.