Avbrøt avgang to ganger på grunn av tåke – den tredje gangen gikk det galt
Flygeren i Verdal-ulykken mistet trolig visuelle referanser i morgentåka.
Havarikommisjonen på plass i Verdal 2. november. Tor Nørstegård. HavarikommisjonHelikopterulykk ... Foto: Anders Vinje/Innherred
Per Erlien DalløkkenJournalist
5. des. 2023 - 12:36
Begge passasjerene omkom og flygeren ble alvorlig skadet da et AS350 B3-helikopter havarerte i Verdal i Trøndelag 1. november 2022.
Helikopteret ble operert av Midtnorsk helikopterservice, og det havarerte på et jorde om lag 450 meter fra selskapets base, etter 10-20 sekunder flytid.
– Havarikommisjonen mener at ulykken skyldtes tap av visuelle referanser i overgangen fra vertikal til horisontal flygning, heter det i den endelige havarirapporten som Statens havarikommisjon (SHK) publiserte tirsdag 5. desember.
Avbrøt to ganger
Ulykken skjedde ved 10.30-tida 1. november 2022. Airbus-helikopteret, med registrering LN-OBP, havarerte like etter avgang.
Oppdraget var å frakte to passasjerer, en hund og bagasje til en gård i Skjækerfjella i Snåsa kommune.
Ifølge rapporten var det denne dagen morgentåke i Verdalsområdet som varierte i utstrekning og tykkelse. Flygeren hadde to ganger tidligere, to dager før, prøvd å fly passasjerene inn til fjellgården.
Begge forsøkene måtte avbrytes på grunn av tåke. Etter å ha ventet i cirka to timer denne tirsdagen på at sikten skulle bli bedre, tok helikopteret av. Flygeren har forklart at han oppfattet en åpning i tåka.
– Havarikommisjonen legger til grunn at det var betydelige redusert sikt og at flygeren mistet visuelle referanser i overgangen fra vertikal til horisontal flygning, heter det i rapporten.
SHK viser til at flygeren rett etter hendelsen uttrykte til flere av redningsarbeiderne at han hadde blitt overrasket av tåken. De siterer utsagn som «det var som å fly rett inn i en vegg av tåke», «alt ble bare hvitt» og «tåka bare lukka seg rundt meg».
Basert på dette, mener Havarikommisjonen at flygeren kan ha blitt overrasket av situasjonen og derfor handlet rent instinktivt da de visuelle referansene forsvant. Det er da naturlig å senke høyden for å forsøke å gjenvinne visuelle referanser til bakken, men tåken var trolig så tykk at referansene ikke ble gjenvunnet før havariet.
Det er ikke funnet noen tegn til at teknisk svikt har bidratt til ulykken.
Riktignok var den kunstige horisonten («Attitude indicator», AI) fjernet fra helikopteret uten at denne modifikasjonen var dokumentert, men Havarikommisjonen tror ikke dette medvirket til hendelsesforløpet.
Innlandshelikoptre
Som Havarikommisjonen tidligere hadde varslet overfor Teknisk Ukeblad, har de i undersøkelsen viet mye oppmerksomhet til systemiske faktorer og organisatoriske aspekter.
Ifølge rapporten har de avdekket at Luftfartstilsynet har utfordringer med å ivareta risikobasert tilsynsvirksomhet av innenlands helikopterbransje – en sektor som er overrepresentert i ulykkesstatistikken.
For å drive et luftfartsselskap kreves det av Easa-regelverket at gitte roller skal være besatt. De ulike rollene skal sammen bidra til at intensjonen i regelverket, og dermed forventet sikkerhet, oppnås blant annet ved at de samlet sett skal bidra til et godt sikkerhetsnett og sikkerhetsstyring.
– Flygeren besatte flere av disse rollene, i tillegg til å være aktiv flyger og hovedeier. Undersøkelsen har også funnet at selskapets operative kontroll har vært mangelfull og dette knyttes blant annet til organiseringen av selskapet, som var godkjent av Luftfartstilsynet, skriver SHK.
Havarikommisjonen fremmer en sikkerhetstilråding knyttet til dette: At Samferdselsdepartementet bør kartlegge ressursbehovet som kreves for å kunne gjennomføre risikobasert tilsynsvirksomhet av innenlands helikopterbransje, med tilhørende tiltak og oppfølgingsplan.
Feil på sikkerhetsbelte
Et område som rapporten vier mye plass til, er overlevelsesaspekter. Siden både flygeren og hunden overlevde havariet, vurderes sammenstøtet i seg selv som overlevbart.
Begge passasjerene satt på venstre side av helikopteret som fikk større skader enn høyre i havariet.
Havarikommisjonen utelukker likevel ikke at begge passasjerene kunne ha overlevd om sikkerhetsbeltene hadde blitt brukt som tiltenkt og at en av beltespennene ikke hadde åpnet seg som følge av produksjonsfeil.
Firepunkts belter ville gitt bedre muligheter for å forbli fastspent. Dette ville mest sannsynlig økt overlevelsesmulighetene til passasjeren.
– Gjeldende designkrav for lett helikopter inneholder ingen detaljer om dette, men fokuserer på å unngå hodeskader. Havarikommisjonen har vært i kontakt med Airbus Helicopters som forteller at de utvikler en ny innfestning som kan bidra til at problemet med å skli ut av beltet reduseres. Med denne bakgrunnen fremmes ikke en sikkerhetstilråding om dette, skriver SHK.
Ingen ferdsskriver
Flygeren var alene om å vurdere og forstå situasjonen da han gjorde klar for flyging. Dette er normalt for innenlandshelikopter og kvalitetssikringen av egen operasjon er derfor viktig.
SHK viser til at tåke er et dynamisk fenomen som kan endre seg på svært kort tid, og utelukker ikke at flygeren i et øyeblikk kan ha hatt en luke som var mulig å ta av i, men at den kan ha lukket seg i minuttene etter avgjørelsen om å ta av ble tatt.
Det mest sannsynlige hendelsesforløpet, beskrives slik:
Helikopteret traff bakken relativt flatt med venstre skid. 35 meter etter første kontaktmerke traff venstre skid en større stein rett under overflaten. Etter sammenstøtet med steinen vippet nesen på helikopteret ned og traff bakken. Helikopteret fikk deretter en rotasjon mot høyre om vertikalaksen, og en rotasjon mot venstre om lengdeaksen. Helikopteret spratt opp og fortsatte cirka 25 meter før det traff bakken på ny med venstre side, men fortsatte videre. Etter nye 8 meter traff helikopteret bakken igjen hardt på venstre side. Den eksterne drivstoffpumpen, som stod i venstre lasterom, rev av lastedøra og ble kastet ut. Helikopteret gjorde deretter et siste hopp på circa 10 meter. Helt til sist i havarisekvensen har helikopteret stått opp-ned på rotorhodet før det falt ned på venstre side og ble liggende i ro.
Dette tar utgangspunkt i funn på havaristedet, og ville kunne blitt mer presist beskrevet dersom helikopteret var utstyrt med en form for ferdsskriver.
Et eksempel på dette er lettvektsregistratoren Appareo Vision 1000 som er montert oppe i taket på cockpit og filmer framover slik at den får med instrumenter og sikt ut i tillegg til å lagre gps-data (fart, posisjon og høyde) og helikopterets stilling i alle akser.
Airbus har i ti år levert dette som standard i helikoptertypen som nå heter H125, men det er ikke påbudt. Havarikommisjonen anbefaler alle operatører av eldre AS350 om å etterinstallere slikt utstyr. Det ble fremmet tilrådinger om dette i forbindelse med Alta-ulykken, som fortsatt er åpne, derfor fremmes ingen nye slike.
Havarikommisjoner rundt om i verden har flere ganger hatt stor nytte av data fra Appareo Vision 1000, inkludert her til lands. Eksempelvis i undersøkelsen av ulykken da et AS350 B3 styrtet i sjøen i Bergen havn i 2017 og da et helt nytt H125 havarerte rett etter avgang på Hjerkinn i 2014.
Svært utbredt
Airbus AS350/H125 er blant verdens mest utbredte helikoptre. Det er produsert over sju tusen av dem i ulike versjoner siden 1975. Av de 257 helikoptrene som er registrert i Norsk luftfartøyregister ved utgangen av november 2023, er 78 av dem en AS350.
Helikoptertypen har en kjent begrensning, som trolig har vært medvirkende årsak til de to helikopterulykkene som har krevd flest liv i tillegg til Turøy-ulykken i nyere tid, nemlig et fenomen som kalles «servo transparency», det vil si overbelastning av de hydrauliske servoene.
Dette var sannsynligvis den utløsende årsaken til Alta-ulykken 31. august 2019, som kostet seks mennesker livet, og også til ulykken ved Dalamot i Ullensvang kommune 4. juli 2011, der alle fem om bord omkom.
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar
Merk: Bare medlemmer av denne bloggen kan legge inn en kommentar.